Monsieur [D] [T], médecin généraliste, a contesté une décision implicite de la CPAM des Bouches-du-Rhône concernant une notification d’indu de 17.827,50 € pour prescription indue de médicaments. Après le transfert de l’affaire au tribunal judiciaire de Marseille, l’audience est prévue pour le 29 mai 2024. Monsieur [D] [T] argue que la demande est prescrite et que la notification présente des vices de procédure. En réponse, la CPAM défend la régularité de sa demande, affirmant que les prescriptions hors AMM constituent une fraude. Le tribunal a finalement déclaré l’action prescrite et condamné la CPAM à verser des frais de justice.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la durée de la prescription applicable à l’action en recouvrement d’un indu par la CPAM ?

La durée de la prescription applicable à l’action en recouvrement d’un indu par la CPAM est régie par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Cet article stipule que :

« L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »

Ainsi, en l’absence de fraude, le délai de prescription est de trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue.

Il est également précisé que si la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte, qui, à défaut d’opposition du débiteur, comporte tous les effets d’un jugement.

Dans le cas présent, Monsieur [D] [T] soutient que la CPAM n’a pas agi dans le délai de trois ans, ce qui rend son action prescrite.

Quelles sont les conditions de la fraude selon le code de la sécurité sociale ?

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale définit les conditions constitutives de la fraude. Il dispose que :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme de sécurité sociale, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. »

Il est également précisé que la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés, constitue également une fraude.

Dans le litige, la CPAM des Bouches-du-Rhône soutient que les prescriptions de Monsieur [D] [T] relèvent de la fraude, mais le tribunal a conclu qu’aucune preuve de fraude n’a été apportée.

Quels sont les droits de la défense et le principe du contradictoire dans le cadre d’un contrôle administratif ?

Le principe du contradictoire et les droits de la défense sont garantis par plusieurs dispositions, notamment l’article 4.1 et l’article 6.1.1 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie. Ces articles stipulent que :

« Le professionnel de santé doit être informé des résultats du contrôle administratif d’activité avant l’établissement de toute notification d’indu, afin qu’il puisse faire valoir ses observations. »

De plus, les articles L. 121-1 et L. 122-1 du code des relations entre le public et l’administration renforcent ce principe en stipulant que :

« Toute personne a le droit d’être informée des décisions qui la concernent et de faire valoir ses observations avant qu’une décision ne soit prise. »

Dans le cas présent, Monsieur [D] [T] soutient que la CPAM a violé ces principes en ne lui notifiant pas les résultats du contrôle administratif, ce qui constitue une irrégularité dans la procédure.

Quelles sont les exigences de motivation d’une notification d’indu ?

La notification d’indu doit être suffisamment motivée pour respecter les droits du professionnel de santé. Selon la jurisprudence et les exigences légales, la notification doit comporter :

– Les dates de versement des prestations par la CPAM,
– Le nom et prénom de l’assuré social,
– Pour chaque somme réclamée, les motifs de droit et de fait permettant à la CPAM de la considérer comme indue.

Ces exigences visent à garantir la transparence et à permettre au professionnel de santé de contester la décision de manière éclairée.

Dans le litige, Monsieur [D] [T] fait valoir que la notification d’indu est insuffisamment motivée, ce qui pourrait constituer un vice de procédure.

Comment la CPAM doit-elle prouver le caractère indu des versements ?

La charge de la preuve incombe à la CPAM pour établir le caractère indu des versements. Selon le principe général du droit, c’est à celui qui affirme un fait d’en apporter la preuve.

Dans le cadre de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la CPAM doit démontrer que les actes pour lesquels elle réclame le remboursement n’ont pas été réalisés ou qu’ils ne respectent pas les règles de tarification ou de facturation.

Dans le cas présent, Monsieur [D] [T] conteste la réalité des paiements des actes qu’elle prétend avoir versés, ainsi que le caractère indu de ces versements. La CPAM doit donc apporter des éléments probants pour justifier sa demande de remboursement.