|
L’Essentiel : Un professionnel de santé a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Versailles pour contester le rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines. Cette décision concernait un indu de 940 euros, lié à un remboursement erroné pour des soins dentaires effectués au profit d’une victime. Lors de l’audience, le professionnel de santé a maintenu sa contestation, affirmant avoir transmis les pièces justificatives en temps voulu. La caisse a demandé la confirmation de l’indu, soutenant que les documents n’avaient pas été transmis dans le délai imparti. Le tribunal a finalement confirmé la créance de la caisse.
|
|
Contexte de l’affairePar lettre recommandée expédiée le 19 septembre 2023, un chirurgien dentiste a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Versailles pour contester la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines. Cette décision concernait un indu d’un montant de 940 euros, lié à un remboursement erroné pour des soins dentaires effectués au profit d’une victime, ayant droit d’une assurée. Déroulement de la procédureEn l’absence de conciliation, les parties ont été convoquées à une audience qui a été annulée et reportée. Lors de la nouvelle audience, le chirurgien dentiste, représenté par son conseil, a maintenu sa contestation, affirmant avoir transmis les pièces justificatives en temps voulu, malgré leur perte initiale. La caisse primaire d’assurance maladie a demandé la confirmation de l’indu et le rejet des demandes du professionnel de santé. Arguments des partiesLe chirurgien dentiste a soutenu avoir envoyé les pièces justificatives dans les délais, tandis que la caisse a affirmé que ces pièces n’avaient pas été transmises dans le délai imparti, malgré un courrier de relance. La caisse a donc demandé au tribunal de confirmer l’indu notifié. Analyse du tribunalLe tribunal a rappelé que selon le code de la sécurité sociale, la transmission des documents justificatifs doit se faire dans un délai de 8 jours ouvrés. Il a été établi que le professionnel de santé avait effectivement transmis les pièces justificatives après ce délai, ce qui justifiait la demande de restitution de l’indu par la caisse. Décision du tribunalLe tribunal a confirmé la décision de la commission de recours amiable, déclarant la créance de la caisse primaire d’assurance maladie fondée à hauteur de 833,54 euros. Le chirurgien dentiste a été condamné à verser cette somme à la caisse et à supporter les dépens de la procédure. ConclusionLe tribunal a statué en dernier ressort, précisant que le délai pour former un pourvoi en cassation est de deux mois à compter de la notification de la décision. La décision a été mise à disposition au greffe le 22 novembre 2024. |
|
Q/R juridiques soulevées :
Quelle est la responsabilité du professionnel de santé en matière de transmission des pièces justificatives ?En vertu des articles R 161-47 et R 161-48 du code de la sécurité sociale, il est stipulé que la transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances et des feuilles de soins, qu’elles soient électroniques ou sur support papier, est assurée par le professionnel exécutant la prestation. Cette transmission doit se faire dans un délai de 8 jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais. Ainsi, l’article R 161-47 précise : « Le professionnel de santé doit transmettre à l’organisme d’assurance maladie les feuilles de soins dans un délai de 8 jours ouvrés. » Dans le cas présent, le professionnel de santé, en l’occurrence le chirurgien dentiste, a reconnu avoir transmis les pièces justificatives au-delà de ce délai, ce qui engage sa responsabilité. En effet, l’article L 161-33 du code de la sécurité sociale dispose que : « Lorsque le professionnel est responsable d’une transmission hors du délai prévu, la caisse peut exiger du professionnel la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. » Ainsi, la responsabilité du professionnel de santé est engagée en cas de non-respect de ce délai. Quelles sont les conséquences d’un indu sur le remboursement des prestations de santé ?L’indu, qui se réfère à un remboursement à tort, est régi par les dispositions du code de la sécurité sociale. En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie a notifié un indu d’un montant de 940 euros au professionnel de santé. L’article L 161-33, déjà mentionné, permet à la caisse d’exiger la restitution des sommes indûment perçues. Cela signifie que si le professionnel ne respecte pas les délais de transmission des pièces justificatives, il peut être contraint de rembourser les montants perçus. Dans le cas présent, le tribunal a confirmé que le professionnel de santé n’a pas respecté le délai de 8 jours ouvrés pour la transmission des pièces justificatives, ce qui justifie la demande de remboursement de la caisse. Le tribunal a ainsi condamné le professionnel à verser la somme de 833,54 euros, correspondant au solde restant dû de l’indu initial. Quelles sont les implications des dépens dans le cadre d’une procédure judiciaire ?Les dépens, qui incluent les frais de justice, sont régis par l’article 696 du code de procédure civile. Cet article stipule que : « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie. » Dans cette affaire, le tribunal a statué que le professionnel de santé, ayant succombé à l’instance, serait tenu aux dépens. Cela signifie qu’il devra supporter les frais liés à la procédure judiciaire, ce qui inclut les frais d’avocat et autres coûts associés. Cette disposition vise à garantir que la partie qui perd une affaire contribue aux frais engagés par la partie gagnante, renforçant ainsi l’équité dans le système judiciaire. |
Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,
le :
à :
– CPAM DES YVELINES
Copies certifiées conformes délivrées,
le :
à :
– Me Jean-Luc TISSOT
– Me Mylène BARRERE
– Mme [H] [P]
N° de minute :
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL
CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE
JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 22 NOVEMBRE 2024
N° RG 23/01193 – N° Portalis DB22-W-B7H-RSK3
Code NAC : 88D
DEMANDEUR :
Madame [H] [P]
[Adresse 1]
SELARL [5]
[Localité 3]
représentée par Me Jean-Luc TISSOT, avocat au barreau de VERSAILLES, avocat plaidant
DÉFENDEUR :
CPAM DES YVELINES
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant
COMPOSITION DU TRIBUNAL :
Madame Marie-Sophie CARRIERE, vice-présidente
Madame Barbara BUSSIERAS, représentante des employeurs et des travailleurs indépendants
Monsieur Paul CHEVALLIER, représentant des salariés
Madame Valentine SOUCHON, greffière
DEBATS : A l’audience publique tenue le 20 Septembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 22 Novembre 2024.
Pôle social – N° RG 23/01193 – N° Portalis DB22-W-B7H-RSK3
Par lettre recommandée expédiée le 19 septembre 2023, Mme [H] [P], en sa qualité de chirurgien dentiste, a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester la décision de rejet explicite de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après la caisse) saisie suite à la notification par ledit organisme d’un indu d’un montant de 940 euros, correspondant au remboursement à tort de la facture n°1672 du lot n°820 pour les soins dentaires (couronne) effectués au profit d’[V] [U], ayant droit de l’assurée madame [J] [Z].
A défaut de conciliation, les parties ont été convoquées à l’audience du 20 juin 2024 qui a été annulée et remplacée par l’audience du 20 septembre 2024.
A cette date, Mme [H] [P], absente et représentée par son conseil, a maintenu sa contestation, exposant avoir transmis en temps les pièces qui se sont égarées. Elle ajoute avoir réitéré son envoi à la suite du courrier de relance de la CPAM en date du 17 janvier 2023. Elle conteste donc l’indu réclamé et la sanction attachée au non respect du délai de 8 jours.
En défense, la CPAM des Yvelines représentée par son mandataire demande au tribunal de confirmer l’indu notifié par la caisse à Mme [H] [P] d’un montant de 940 euros et de la débouter de toutes ses demandes. Elle fait valoir que Mme [P] n’a pas transmis à la caisse les pièces justificatives des soins pratiqués à [V] [U], ayant droit de l’assurée madame [J] [Z], dans le délai imparti et ce, malgré le courrier de relance.
À l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 22 novembre 2024 par mise à disposition au greffe.
Sur l’indu
En application des dispositions des articles R 161-47 et R161-48 du code de la sécurité sociale, la transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances et des feuilles de soins, qu’elles soient électroniques ou sur support papier, est assurée, sous la responsabilité du professionnel exécutant la prestation ouvrant droit à des remboursements, dans un délai de 8 jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.
L’article L161-33 du code de la sécurité sociale dispose que lorsque “le professionnel est responsable d’une transmission hors du délai prévu, la caisse peut exiger du professionnel la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré”.
En l’espèce, il n’est pas contesté que Mme [H] [P], chirurgien dentiste, a exécuté des prestations dentaires au profit de [V] [U], ayant droit de Mme [J] [Z] qui ont été réglés par la CPAM des Yvelines directement au professionnel de santé le 21 novembre 2022 à hauteur de 940 € (parts AMO et AMC).
Mme [H] [P] dans sa lettre de saisine du tribunal écrit “j’ai reçu un premier courrier de la part de l’assurance maladie le 17/01/2023 m’informant que j’avais reçu une somme indue d’un montant de 940 €. Suite à ce courrier, nous avons envoyé les pièces justificatives (cf pièce 1 soit deux feuilles de soins signées par le praticien et l’assurée) le 27 janvier 2023 soit dans les 10 jours après avoir reçu le courrier, donc dans les délais impartis”.
Mme [H] [P] reconnait donc avoir transmis à la CPAM pour la première fois le 27 janvier 2023 les pièces correspondant à sa facture n°1672, lot 820, envoyée le 16 novembre 2022 et payée par l’organisme le 21 novembre 2022, soit au delà du délai fixé par l’article R161-47 du code de la sécurité sociale de 8 jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.
A l’audience Mme [H] [P] affirme avoir transmis les pièces à savoir les feuilles de soins dès le 16 novembre 2022 en même temps que sa facture.
Or d’une part, cette affirmation est en contradiction avec les termes mêmes de son recours.
D’autre part, conformément à l’article 1353 du code civil, il appartient à celui qui se prétend libéré de justifier du fait qui produit l’extinction de son obligation, ce que ne fait pas Mme [P].
Dès lors, l’indu réclamé par la CPAM à Mme [H] [P] est justifié et il convient de la condamner à payer à la CPAM des Yvelines la somme de 833,54 €, correspondant au solde restant dû de l’indu initial de 940 €.
Sur les dépens:
Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.
Mme [H] [P], succombant à l’instance, sera tenue aux dépens.
Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, en dernier ressort et par jugement contradictoire mis à disposition au greffe le 22 novembre 2024:
CONFIRME la décision de la commission de recours amiable en sa séance du 24 août 2023 qui déclare bien fondée la créance de la CPAM des Yvelines à hauteur de 833,54 € ;
CONDAMNE madame [H] [P] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines la somme HUIT CENT TRENTE TROIS EUROS et CINQUANTE QUATRE CENTIMES (833,54 euros) ;
CONDAMNE madame [H] [P] aux dépens.
DIT que le délai pour former pourvoi en cassation est de deux mois à compter de la réception de la notification de la présente décision.
La Greffière La Présidente
Madame Valentine SOUCHON Madame Marie-Sophie CARRIERE
Votre avis sur ce point juridique ? Une actualité ? Une recommandation ?