Madame [H] [K] a été en arrêt de travail pour maladie à partir du 19 novembre 2020. La CPAM des Bouches-du-Rhône a suspendu ses indemnités journalières le 21 juin 2021, jugeant son arrêt non justifié. Après une expertise médicale, qui a confirmé son incapacité à reprendre le travail à la date de suspension, Madame [K] a demandé le maintien de ses indemnités pour la période du 13 au 30 septembre 2021. Sa demande a été rejetée, entraînant un recours contentieux devant le tribunal de Marseille, qui a finalement débouté Madame [K] de ses demandes.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la base légale pour la suspension des indemnités journalières ?

La suspension des indemnités journalières est régie par les dispositions de l’article R.315-1-3 du code de la sécurité sociale, qui précise que la décision de suspension doit être fondée sur un avis rendu par le service du contrôle médical.

Cet article stipule que :

« Le versement des indemnités journalières peut être suspendu lorsque l’assuré ne respecte pas les prescriptions médicales ou lorsque son état de santé ne justifie plus le maintien de ces indemnités. »

Il est également important de noter que l’article L.315-2 du même code précise que :

« La caisse notifie à l’assuré la décision de suspension par lettre recommandée avec accusé de réception. »

Dans le cas présent, la CPAM a notifié à Madame [K] la suspension de ses indemnités par courrier, ce qui semble conforme aux exigences légales.

Madame [K] a-t-elle été correctement informée des conclusions de l’expertise médicale ?

L’article R.141-1 du code de la sécurité sociale stipule que :

« La caisse doit adresser immédiatement une copie intégrale du rapport à l’assuré. »

Dans cette affaire, la CPAM a notifié à Madame [K] les conclusions de l’expert par courrier le 22 octobre 2021.

Cependant, cet article ne précise pas de délai spécifique pour cette notification, ni n’impose de sanction en cas de non-respect.

Ainsi, bien que Madame [K] ait contesté le délai de notification, la CPAM a respecté les obligations légales en matière d’information, même si cela a pu causer un préjudice à l’assurée.

Quelles sont les conséquences de la décision de la commission de recours amiable ?

La décision de la commission de recours amiable est régie par l’article L.142-1 du code de la sécurité sociale, qui précise que :

« L’assuré peut contester les décisions de la caisse par voie de recours amiable. »

Dans le cas présent, la commission a rejeté la demande de Madame [K] par décision du 31 mai 2022.

Cette décision est considérée comme définitive, sauf si elle est contestée devant le tribunal judiciaire, ce qui a été fait par Madame [K] par requête expédiée le 22 juillet 2022.

Il est à noter que, selon l’article 696 du code de procédure civile, la partie qui succombe à ses prétentions peut être condamnée aux dépens, ce qui a été le cas pour Madame [K].

La CPAM a-t-elle respecté ses obligations en matière de notification ?

L’article R.315-1-3 du code de la sécurité sociale impose à la caisse de notifier la décision de suspension des indemnités journalières.

Dans cette affaire, la CPAM a notifié la suspension par courrier le 26 mai 2021, ce qui semble conforme aux exigences de l’article.

Cependant, Madame [K] soutient qu’elle n’a pas été informée de manière adéquate des conclusions de l’expert, ce qui aurait pu influencer sa décision de reprendre le travail.

Néanmoins, l’absence d’une obligation de notification par lettre recommandée avec accusé de réception pour les conclusions de l’expert, comme le stipule l’article R.141-1, signifie que la CPAM a respecté ses obligations légales.

Quelles sont les implications de la décision du tribunal ?

La décision du tribunal, qui déclare le recours de Madame [K] recevable mais mal fondé, a des implications importantes.

Elle souligne que la CPAM a agi conformément à la loi et que les indemnités journalières n’ont pas été suspendues de manière irrégulière.

Le tribunal a également rappelé que tout pourvoi en cassation doit être formé dans les deux mois suivant la notification de la décision, conformément à l’article 696 du code de procédure civile.

Cela signifie que Madame [K] a un délai limité pour contester cette décision, ce qui est crucial pour la protection de ses droits.