M. [N] [Z] [Y] a été en arrêt maladie depuis le 3 février 2021. Le 22 décembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain a décidé de mettre fin à ses indemnités journalières à compter du 5 février 2023, sur la base d’un avis du médecin-conseil.

Contestations et recours

M. [N] [Z] [Y] a contesté cette décision en adressant un courrier à la commission médicale de recours amiable, reçu le 30 décembre 2022. Le 29 juin 2023, il a saisi le tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre la décision implicite de rejet de sa demande.

Décision de la commission médicale

Le 1er août 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours de M. [N] [Z] [Y], affirmant qu’il était apte à reprendre une activité professionnelle à partir du 5 février 2023.

Demande de M. [N] [Z] [Y]

Lors de l’audience prévue le 25 novembre 2024, M. [N] [Z] [Y] a demandé l’annulation de la décision de rejet, la réalisation d’une expertise, et le versement des indemnités journalières non perçues, ainsi qu’une somme de 2.000 € pour couvrir ses frais de justice.

Arguments de M. [N] [Z] [Y]

Pour soutenir sa demande, M. [N] [Z] [Y] a présenté des attestations de deux médecins confirmant la fragilité de son état de santé et la nécessité de poursuivre ses soins.

Position de la caisse primaire d’assurance maladie

La caisse primaire d’assurance maladie a demandé la confirmation de sa décision, arguant que M. [N] [Z] [Y] ne pouvait plus bénéficier d’indemnités journalières dès lors qu’il avait recouvré une capacité de travail, même s’il n’était pas apte à reprendre son emploi précédent.

Recevabilité du recours

Le tribunal a jugé le recours recevable, précisant que la commission de recours amiable avait été saisie dans les délais impartis par le code de la sécurité sociale.

Évaluation de l’incapacité de travail

Le tribunal a souligné que le versement des indemnités journalières dépend de l’incapacité physique de l’assuré à exercer une activité professionnelle, et non de son aptitude à reprendre son emploi antérieur.

Ordonnance de consultation clinique

En raison des doutes soulevés par les documents médicaux fournis par M. [N] [Z] [Y], le tribunal a ordonné une consultation clinique pour évaluer son état de santé et déterminer s’il était apte à reprendre une activité professionnelle à la date contestée.

Prise en charge des frais de consultation

Les frais de la consultation ont été attribués à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, et le tribunal a suspendu le jugement jusqu’à la réception du rapport de consultation.

Procédure à suivre

Le tribunal a précisé que le consultant devait remettre son rapport dans un délai de trois mois, et que l’affaire serait à nouveau examinée après réception de ce rapport, avec réserve des dépens.