Minute n° : 24/00397
N° RG 23/00325 – N° Portalis DBYF-W-B7H-I5AW
Affaire : [N]-CPAM D’INDRE ET LOIRE

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE TOURS

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 25 NOVEMBRE 2024

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DEMANDERESSE

Madame [F] [N]
née le 27 Septembre 1964 à [Localité 6], demeurant [Adresse 1]
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Partielle numéro C372612023005703 du 02/01/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de TOURS)

Non comparante, représentée par la SCP HARDY ANCIENNEMENT BULTEAU, avocats au barreau de TOURS

DEFENDERESSE

CPAM D’INDRE ET LOIRE,
[Adresse 2]

Représentée par M. [M], conseiller juridique du service contentieux, muni d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :
Président : Madame P. GIFFARD
Assesseur : Mme K. RAGUIN, Assesseur employeur/travailleur indépendant
Assesseur : M. G. MAILLIEZ, Assesseur salarié

DÉBATS :
L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 07 octobre 2024, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :
Le 05 avril 2023, le médecin conseil de la CPAM d’Indre et Loire a rendu un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur pour une affection hors liste des affections de longue durée (ALD) formée par Madame [F] [N] pour une fibromyalgie.
Par courrier en date du 21 avril 2023, la [5] ([5]) a notifié à Madame [N] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.
Madame [N] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA), laquelle lors de sa séance du 10 juillet 2023, a confirmé la décision de la caisse.
Par courrier recommandé du 22 août 2023, Madame [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Tours pour contester la décision rendue par la CMRA.
A l’audience du 11 décembre 2023, le dossier a été renvoyé, Madame [N] ayant sollicité l’aide juridictionnelle.
Le dossier a ensuite été renvoyé pour permettre aux parties de conclure et pour permettre à Madame [N] de produire le rapport complet et motivé de la CMRA, ce qu’elle a fait par l’intermédiaire de son conseil, le 20 juin 2024.

A l’audience du 7 octobre 2024, Madame [N] sollicite de :
– juger qu’elle peut bénéficier de la prise en charge ALD pour la fibromyalgie dont elle souffre qui nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;
– condamner la CPAM d’Indre et Loire à lui payer la somme de 1.500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Elle expose qu’elle a bénéficié de l’ALD 31 de 2006 à 2011 du fait de sa fibromyalgie : elle précise qu’avant son invalidité due à la fibromyalgie, elle était enseignante. Aujourd’hui, elle déclare bénéficier de 33 heures par mois d’aide à domicile et d’une heure 30 par semaine d’aide au ménage. Elle indique que sa fibromyalgie est qualifiée de résistante par le corps médical car les traitements ne réduisent pas les douleurs. Selon elle, elle bénéficie d’un traitement lourd et coûteux (suivi médical régulier chez son médecin traitant, suivi chez un rhumatologue, suivi au centre anti douleur de [Adresse 4] payant, cures thermales, nombreux soins de kinésithérapie-balnéothérapie, suivi nutrition [Adresse 4] depuis 5 ans..).
Elle expose qu’elle doit par ailleurs utiliser les transports en taxi et en fil blanc qui sont payants sans reconnaissance de sa fibromyalgie comme ALD.
Elle considère que les conditions pour qualifier sa maladie en ALD sont remplies puisque son état de santé s’est aggravé, qu’elle bénéficie d’un traitement prolongé et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La CPAM sollicite que le recours de Madame [N] soit jugé mal fondé et qu’elle soit déboutée de ses demandes.
Elle expose que la fibromyalgie ne figure pas sur la liste des 29 affections de longue durée de l’article D 160-4 du Code de la sécurité sociale et qu’elle a donc dû se prononcer pour savoir si cette maladie entraînait un état pathologique invalidant et si cette affection nécessitait un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Elle considère que le critère de la gravité de la maladie ne peut être retenu, en l’absence de risque vital ou de morbidité évolutive. S’agissant de la durée du traitement, la CMRA a déterminé qu’elle n’était pas supérieure à 6 mois.
S’agissant des soins particulièrement coûteux, elle indique que la circulaire ministérielle impose de retenir trois critères alors que Madame [N] n’en remplit que deux (traitements médicamenteux et soins paramédicaux répétés).
Enfin elle rappelle que l’admission en ALD hors liste n’est pas liée à un handicap.

MOTIVATION DE LA DÉCISION :
Sur la demande d’exonération du ticket modérateur :

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, énonce que “La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;
2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse;
(…)

En l’espèce, il est constant que la fibromyalgie ne figure pas dans la liste des 29 affections de longue durée visée dans l’article D 160-4 du Code de la sécurité sociale.
Il appartient donc à Madame [N] de démontrer qu’elle remplit les conditions visées au 4° de l’article L 160-14 précité.
Dans son rapport la CMRA, rappelle que la circulaire ministérielle DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 propose des critères décisionnels à la prise en charge d’une ALD hors liste et notamment 3 conditions nécessaires et cumulatives :
– 1ère condition : caractérisation des critères de gravité de la maladie : soit risque vital encouru, soit existence d’une morbidité évolutive, soit dégradation de la qualité de vie.
Cette condition est remplie selon la CMRA au regard de la dégradation de la qualité de vie.
– 2ème condition : traitement prévisible supérieur à 6 mois. Contrairement à ce qu’indique la CPAM dans ses écritures, la CMRA considère également que cette condition est remplie.
– 3ème condition : l’affection doit entraîner des soins particulièrement coûteux. Le panier de soins est considéré comme coûteux dès lors qu’il comporte au moins 3 éléments parmi les 5 suivants, le 1er étant obligatoire:

– « Traitement médicamenteux régulier et/ou appareillage régulier,
– hospitalisation (en rapport avec l’affection, programmées ou à prévoir)
– actes techniques médicaux répétés (actes d’imagerie, d’endoscopie ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser) à prévoir dans l’année, les consultations n’étant pas prises en compte
– actes biologiques répétés (plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année)
– soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie… en continu ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année

Dans son rapport la CMRA indique que Madame [N] ne justifie que de 2 éléments dans cette liste (traitement médicamenteux régulier et soins paramédicaux répétés) : « elle décrit un handicap important lié à cette fibromyalgie résistante au traitement ainsi qu’en raison d’une obésité nécessitant également une prise en charge. Il est rappelé que l’admission en ALD hors liste n’est pas liée à un handicap mais se définit pour une affection entraînant un « panier de soins ».
La CMRA considère donc que « cette pathologie ne relève pas du 100 % au titre des « ALD hors liste » telles que définies par la circulaire n° DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009.

Au vu de ces éléments, il incombe à Madame [N] de démontrer que la 3ème condition posée par la circulaire (les soins particulièrement coûteux) est remplie.

Il appartient donc à Madame [N] d’établir qu’elle doit subir soit des actes techniques médicaux répétés (actes d’imagerie notamment), soit des actes biologiques répétés, soit qu’elle est hospitalisée plusieurs fois dans l’année pour cette affection.

Madame [N] justifie (courrier de la [5] du 21 mars 2024) qu’elle a bénéficié du 10 avril 2006 au 11 février 2011 d’une exonération du ticket modérateur pour son affection hors liste.
Le Docteur [E](pièce 8) indique toutefois que les symptômes de fibromyalgie avaient disparu en 2010 et qu’ils sont réapparus, selon les dires de Madame [N], avec le décès de sa mère en 2021.
Il apparaît donc que la situation de Madame [N] a évolué au fils des ans et qu’elle ne bénéficie plus de l’exonération du ticket modérateur depuis plusieurs années.

Madame [N] justifie bénéficier ou avoir bénéficié de soins en kinésithérapie, balnéothérapie, sophrologie, hypnothérapie…
Elle a bénéficié de plusieurs consultations en neurologie, rhumatologie, consultation-douleur, algologie et justifie d’un suivi auprès d’un psychologue- psychiatre ( pièce 41 et 42 : « contexte d’histoire de vie difficile depuis l’enfance avec des troubles du comportement alimentaire).
Madame [N] justifie qu’elle bénéficie au regard de son handicap d’une AAH (taux d’incapacité égal ou supérieur à 80 %), d’une Carte Mobilité Inclusion (mention invalidité et priorité) et d’une prestation de compensation du handicap (41 heures par mois) accordées par la MDPH.
Elle bénéficie également d’une pension d’invalidité depuis 2015 d’un montant mensuel de 1.485 €
Elle justifie d’un accord de la CPAM pour la prise en charge de ses frais de transport au centre obésité Descottes 87 (depuis le 16 septembre 2024).

Il ressort donc de l’ensemble de ces pièces que Madame [N] ne justifie pas avoir été hospitalisée en rapport avec sa fibromyalgie ni avoir subi d’actes biologiques répétés ou d’actes techniques médicaux répétés (actes d’imagerie, d’endoscopie ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser )…

Dès lors, Madame [N] ne démontre pas que le traitement pour l’affection de fibromyalgie serait particulièrement coûteux, au sens de la circulaire précitée, ce qui justifierait une exonération du ticket modérateur.

En conséquence Madame [N] sera déboutée de son recours et de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe

REJETTE le recours de Madame [F] [N] ;

DIT que Madame [F] [N] n’est pas fondée à bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour sa fibromyalgie;

DÉBOUTE Madame [F] [N] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [F] [N] aux entiers dépens.

ET DIT que conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, chacune des parties ou tout mandataire pourra interjeter appel de cette décision dans le délai d’UN MOIS à peine de forclusion, à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la cour : Palais de Justice – Cour d’Appel – chambre sociale – [Adresse 3].
Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 25 Novembre 2024.

A.BALLON P.GIFFARD
Faisant fonction de greffier Présidente