Le 18 avril 2023, le médecin traitant d’un patient âgé de 82 ans a établi un protocole de soins pour une demande de prise en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD). Ce patient souffre depuis 2012 d’une vitrectomie compliquée d’un décollement de rétine et d’une cataracte. Le 21 avril 2023, la mutualité sociale agricole (MSA) de Picardie a émis un avis défavorable à cette demande. Suite à un recours administratif, la commission de recours amiable a confirmé cette décision le 27 novembre 2023, arguant de l’absence de nécessité de soins continus.

Le patient a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire le 22 décembre 2023 pour contester ce refus, rappelant que des prises en charge avaient été accordées par le passé. L’affaire a été reportée à plusieurs reprises avant d’être examinée le 16 décembre 2024, avec une décision prévue pour le 27 janvier 2025. Le montant de la demande reste indéterminé, car il est impossible de prévoir la durée des déplacements nécessaires pour les examens de contrôle.

Prétentions et moyens des parties

Le patient, se représentant lui-même, demande une prise en charge au titre de l’ALD pour son œil gauche, tandis que l’œil droit est pris en charge par le régime classique de maladie. Il explique qu’après plusieurs opérations, il ne nécessite plus de soins, mais seulement des contrôles préventifs semestriels. Ne pouvant plus conduire en raison de ses problèmes oculaires, il doit recourir à des transports en véhicule sanitaire léger (VSL).

La MSA de Picardie, représentée, s’oppose à cette demande, affirmant que l’état de santé du patient ne nécessite pas de soins continus, ce qui exclut la prise en charge des frais de transport.

Motivation

Selon le code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport est conditionnée par la nécessité de se déplacer pour recevoir des soins ou des examens appropriés. Les frais de transport ne peuvent être couverts que si l’assuré social est dans l’obligation de se déplacer pour des soins continus ou des examens liés à une affection de longue durée.

Dans ce cas, le patient ne justifie pas de soins continus, mais il présente une affection de longue durée et nécessite des contrôles préventifs. Son état de santé justifie une aide au déplacement, et son domicile est situé à moins de 150 km du CHU Amiens Picardie. Par conséquent, ses frais de transport doivent être pris en charge par l’assurance maladie, sans nécessiter l’accord préalable de la MSA de Picardie.

Décision du tribunal

Le tribunal a statué que les frais de transport liés aux contrôles semestriels de l’œil gauche du patient, en raison de son affection de longue durée, doivent être pris en charge par l’assurance maladie. La MSA de Picardie, en tant que partie perdante, supportera les dépens de l’instance. Il a été décidé qu’il n’y a pas lieu à exécution provisoire de cette décision.

Le jugement a été rendu public et mis à disposition au greffe.