Le 22 mars 2023, un assuré a soumis à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Vienne une demande de remboursement pour des frais de transport liés à l’accompagnement de son enfant mineur à l’hôpital. Le 20 avril 2023, la CPAM a notifié un refus de prise en charge, entraînant une saisine de la Commission de recours amiable (CRA) par l’assuré. Le 29 juin 2023, la CRA a rejeté la demande, poussant l’assuré à contester la décision devant le tribunal judiciaire de Poitiers. En audience, l’assuré a soutenu avoir respecté les délais de demande, tandis que la CPAM a contesté la date d’envoi.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la procédure à suivre pour la prise en charge des frais de transport selon le code de la sécurité sociale ?

La procédure à suivre pour la prise en charge des frais de transport est régie par l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, qui stipule que :

« Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
[…]
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5. »

Ainsi, pour les transports excédant 150 kilomètres, il est nécessaire de respecter les conditions prévues par les articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5.

L’article R. 322-10-4 précise que :

« Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
[…]
L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable. »

Il est donc impératif d’obtenir un accord préalable pour les transports de longue distance, sauf en cas d’urgence.

Quelles sont les conséquences d’une demande d’accord préalable envoyée après le transport ?

Les conséquences d’une demande d’accord préalable envoyée après le transport sont clairement établies par les articles précités. En effet, l’article R. 322-10-4 impose que :

« Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport. »

Dans le cas où la demande d’accord préalable est envoyée après le transport, comme cela a été soutenu par la CPAM de la Vienne, la prise en charge des frais de transport ne pourra pas être accordée.

En l’espèce, le transport effectué par l’assuré et son enfant mineur a eu lieu les 20 et 21 mars 2023, alors que la demande d’accord préalable n’a été envoyée que le 22 mars 2023.

Cela signifie que la demande était tardive et ne pouvait donc pas être acceptée, entraînant le rejet de la demande de remboursement des frais de transport.

Quelles preuves doivent être fournies pour justifier une demande de remboursement des frais de transport ?

Pour justifier une demande de remboursement des frais de transport, l’assuré doit fournir plusieurs éléments de preuve, conformément aux exigences des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.

Il est nécessaire de produire une demande d’entente préalable, qui doit être envoyée avant le transport, ainsi qu’un certificat médical en cas d’urgence.

L’article R. 322-10-4 stipule que :

« L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable. »

Dans le cas présent, l’assuré a produit une demande d’entente préalable établie le 20 février 2023, mais n’a pas pu justifier de son envoi à la CPAM à cette date.

De plus, il n’a pas fourni de preuve d’une situation d’urgence attestée par un médecin, ce qui aurait pu justifier une prise en charge sans accord préalable.

Ainsi, l’absence de preuves suffisantes a conduit au rejet de sa demande de remboursement.