Mme [U] [L] a subi un accident du travail le 9 janvier 1998, dont l’état de santé a été déclaré consolidé le 20 juin 1998. En avril 2017, elle a présenté un certificat médical de rechute, refusé par la caisse d’assurance maladie après un avis défavorable. Malgré une expertise confirmant l’absence de lien entre la rechute et l’accident, Mme [U] a contesté cette décision en justice. Le tribunal a rejeté son recours, et en appel, elle a plaidé pour la reconnaissance de sa rechute, soutenant un lien avec l’accident, mais la caisse a maintenu qu’aucune causalité directe n’était prouvée.. Consulter la source documentaire.

Quelles sont les conditions d’admission d’une rechute au titre d’un accident du travail ?

Les conditions d’admission d’une rechute au titre d’un accident du travail sont régies par plusieurs articles du code de la sécurité sociale.

L’article L. 443-1 du code de la sécurité sociale stipule que :

« Sous réserve des dispositions du deuxième alinéa du présent article, toute modification dans l’état de la victime, dont la première constatation médicale est postérieure à la date de guérison apparente ou de consolidation de la blessure, peut donner lieu à une nouvelle fixation des réparations. »

Cet article établit que pour qu’une rechute soit reconnue, il doit y avoir une modification de l’état de la victime après la consolidation de la blessure.

De plus, l’article L. 443-2 précise que :

« Si l’aggravation de la lésion entraîne pour la victime la nécessité d’un traitement médical, qu’il y ait ou non nouvelle incapacité temporaire, la caisse primaire d’assurance maladie statue sur la prise en charge de la rechute. »

Cela signifie que l’aggravation doit nécessiter un traitement médical pour que la caisse puisse envisager une prise en charge.

Enfin, l’article L. 141-1 évoque la procédure d’expertise médicale pour les contestations d’ordre médical, ce qui est essentiel dans le cadre de la reconnaissance d’une rechute.

Quel est le rôle de l’expertise médicale dans la reconnaissance d’une rechute ?

L’expertise médicale joue un rôle déterminant dans la reconnaissance d’une rechute suite à un accident du travail.

L’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale stipule que :

« Les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l’exclusion des contestations régies par l’article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d’expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d’Etat. »

Cet article souligne que toute contestation médicale doit être examinée par un expert, ce qui est fondamental pour établir un lien de causalité entre l’accident et la rechute.

De plus, l’article R. 142-24-1 précise que :

« Lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en oeuvre de la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L. 141-1, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande. »

Cela signifie que si les parties ne sont pas satisfaites de l’expertise initiale, elles peuvent demander une nouvelle expertise, renforçant ainsi l’importance de l’expertise dans le processus décisionnel.

Comment la preuve du lien de causalité est-elle établie dans le cadre d’une rechute ?

La preuve du lien de causalité entre l’accident du travail et la rechute est essentielle pour que la demande de prise en charge soit acceptée.

L’article L. 443-2 du code de la sécurité sociale précise que :

« Seules peuvent être prises en compte, à titre de rechute, l’aggravation ou les nouvelles lésions en lien de causalité direct et exclusif avec l’accident du travail à l’exclusion des troubles qui, en l’absence d’aggravation de l’état de la victime retenue par l’expert, ne constituent qu’une manifestation des séquelles. »

Cet article établit clairement que pour qu’une rechute soit reconnue, il doit y avoir un lien direct et exclusif entre l’aggravation de l’état de santé et l’accident initial.

Dans l’affaire en question, les expertises médicales ont conclu qu’il n’y avait pas de lien entre l’accident du 9 janvier 1998 et la rechute déclarée en 2017.

Les experts ont mis en évidence un état dégénératif indépendant de l’accident, ce qui a conduit à la conclusion que la preuve du lien de causalité n’était pas établie par l’assurée.

Quelles sont les conséquences d’un rejet de la demande de rechute ?

Le rejet d’une demande de rechute a plusieurs conséquences juridiques et financières pour l’assurée.

Tout d’abord, si la demande de rechute est rejetée, l’assurée ne pourra pas bénéficier d’une prise en charge des frais médicaux liés à cette rechute.

Cela signifie qu’elle devra assumer elle-même les coûts des traitements nécessaires à son état de santé.

De plus, l’article 455 du code de procédure civile impose que les décisions de justice soient motivées. Dans ce cas, le tribunal a confirmé le jugement initial, ce qui signifie que l’assurée a épuisé les voies de recours disponibles.

Enfin, l’assurée a été condamnée aux dépens, ce qui implique qu’elle devra également payer les frais de justice liés à la procédure d’appel.

Cela peut avoir un impact financier significatif sur l’assurée, en plus de la non-reconnaissance de sa rechute.