Le 26 février 2020, un accident impliquant M. [U] [J], conseiller relations clients, a été déclaré après un malaise survenu le 4 février. La caisse primaire d’assurance maladie a pris en charge l’accident, mais a refusé de couvrir un syndrome anxio-dépressif ultérieur, invoquant l’absence de lien avec l’accident. Malgré une contestation et une expertise médicale, la décision de refus a été maintenue. La commission de recours amiable et le tribunal judiciaire de Versailles ont confirmé cette position. En appel, la victime a demandé une réévaluation, mais la Cour a statué que les certificats médicaux ne justifiaient pas la prise en charge.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la date de guérison de la victime selon la caisse primaire d’assurance maladie ?

La caisse primaire d’assurance maladie a notifié à la victime la date de guérison au 31 mars 2021.

Cette décision est fondée sur l’article R. 433-17 du code de la sécurité sociale, qui stipule :

« **Dès réception du certificat médical prévu au deuxième alinéa de l’article L. 441-6, la caisse primaire fixe, après avis du médecin-conseil, la date de la guérison ou de la consolidation de la blessure.** »

Si la caisse conteste le contenu du certificat médical, elle doit statuer selon les conditions fixées par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier.

Dans le cas où le certificat médical n’est pas fourni, la caisse notifie à la victime la date qu’elle entend retenir comme date de guérison.

Cette notification devient définitive si le certificat médical ne parvient pas dans un délai de dix jours.

Dans cette affaire, la caisse a constaté la guérison de la victime au 31 mars 2021, et la victime n’a pas apporté d’éléments probants pour contester cette date.

La caisse a-t-elle le droit de refuser la prise en charge d’une nouvelle lésion ?

Oui, la caisse a le droit de refuser la prise en charge d’une nouvelle lésion si elle ne peut établir un lien entre cette lésion et l’accident initial.

L’article R. 441-16 du code de la sécurité sociale précise :

« **En cas de rechute ou d’une nouvelle lésion consécutive à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, la caisse dispose d’un délai de soixante jours francs à compter de la date à laquelle elle reçoit le certificat médical faisant mention de la rechute ou de la nouvelle lésion pour statuer sur son imputabilité à l’accident ou à la maladie professionnelle.** »

Dans cette affaire, la caisse a refusé de prendre en charge le syndrome anxio dépressif réactionnel, considérant qu’il n’y avait pas de lien établi avec l’accident du 4 février 2020.

Le médecin expert a confirmé cette absence de lien, ce qui a conduit à la décision de la caisse.

Quels sont les critères pour établir un lien entre un accident du travail et une lésion ?

Pour établir un lien entre un accident du travail et une lésion, il est nécessaire de prouver que la lésion est une conséquence directe de l’accident.

L’article L. 411-1 du code de la sécurité sociale stipule :

« **Est considéré comme accident du travail, l’accident survenu à un salarié dans le cadre de son travail, y compris les accidents survenus sur le trajet entre le domicile et le lieu de travail.** »

Dans le cas présent, la caisse a déterminé que le syndrome anxio dépressif réactionnel ne pouvait pas être considéré comme une lésion consécutive à l’accident initial, car les certificats médicaux ne faisaient pas état d’un lien direct.

Le tribunal a également confirmé que les conséquences du malaise vagal ne pouvaient pas perdurer au-delà de la date de guérison fixée.

La victime peut-elle contester la décision de la caisse concernant la guérison ?

Oui, la victime peut contester la décision de la caisse concernant la guérison, mais elle doit fournir des éléments médicaux probants pour étayer sa contestation.

L’article R. 441-16 du code de la sécurité sociale mentionne que la caisse doit statuer sur l’imputabilité d’une nouvelle lésion dans un délai de soixante jours après réception du certificat médical.

Dans cette affaire, la victime a produit des certificats médicaux postérieurs à la date de guérison, mais ceux-ci n’ont pas établi de lien entre le malaise vagal et le syndrome anxio dépressif.

Le tribunal a jugé que la victime n’avait pas apporté de preuves suffisantes pour contester la date de guérison fixée par la caisse.

Quelles sont les conséquences de la décision du tribunal sur les dépens et les demandes accessoires ?

La décision du tribunal a des conséquences sur les dépens et les demandes accessoires, notamment en condamnant la victime aux dépens d’appel.

L’article 696 du code de procédure civile stipule :

« **La partie qui succombe est condamnée aux dépens.** »

Dans ce cas, la victime a été déboutée de toutes ses demandes, ce qui entraîne sa condamnation aux dépens.

De plus, la caisse a été déboutée de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, qui prévoit que :

« **La cour peut condamner la partie perdante à payer à l’autre partie une somme au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.** »

Ainsi, la décision du tribunal a des implications financières pour la victime, qui doit assumer les frais de la procédure.