Monsieur [E] [N] a subi un accident du travail le 16 septembre 2018, entraînant une contusion de l’épaule droite, pris en charge par la CPAM. Un certificat médical du 3 décembre 2018 a révélé une rupture du supra épineux, également couverte par la CPAM. Le 14 novembre 2023, une rechute a été signalée, mais la CPAM a refusé la prise en charge, considérant qu’il ne s’agissait pas d’une évolution des lésions antérieures. Monsieur [E] [N] a contesté cette décision, entraînant une procédure judiciaire pour obtenir l’annulation des décisions et une expertise médicale. Le tribunal a ordonné une expertise judiciaire.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la législation applicable en matière de prise en charge des accidents du travail ?

La législation applicable en matière de prise en charge des accidents du travail est principalement régie par le Code de la sécurité sociale, notamment par les articles L. 411-1 et suivants.

L’article L. 411-1 du Code de la sécurité sociale stipule que :

« Tout accident survenu à un salarié dans le cadre de son travail est considéré comme un accident du travail, et ce, même si l’accident survient sur le trajet entre le domicile et le lieu de travail. »

Cela signifie que les accidents survenus dans le cadre de l’exécution du contrat de travail sont pris en charge par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

En outre, l’article L. 315-2 précise que :

« Les décisions de la CPAM concernant la prise en charge des soins et des arrêts de travail sont fondées sur l’avis du service médical. »

Cet article souligne l’importance de l’avis médical dans la décision de prise en charge des accidents du travail.

Ainsi, la CPAM est tenue de respecter l’avis de son médecin conseil lorsqu’elle prend une décision concernant la prise en charge des soins liés à un accident du travail.

Quelles sont les conditions pour qu’une rechute soit reconnue comme liée à un accident du travail ?

Pour qu’une rechute soit reconnue comme liée à un accident du travail, il est nécessaire d’établir un lien de causalité direct entre la rechute et l’accident initial.

L’article L. 142-1 du Code de la sécurité sociale précise que :

« Les maladies et lésions qui surviennent après un accident du travail peuvent être prises en charge si elles sont en lien direct avec l’accident initial. »

Cela implique que le salarié doit apporter la preuve d’un élément médical ou thérapeutique nouveau en rapport direct avec l’accident du travail initial.

Dans le cas de Monsieur [E] [N], la CPAM a estimé qu’il n’y avait pas de lien de causalité entre la tendinopathie mentionnée dans le certificat médical de rechute et l’accident du travail du 16 septembre 2018.

La Commission Médicale de Recours Amiable a également conclu que les lésions et troubles mentionnés n’avaient pas de lien de causalité avec l’accident initial, ce qui a conduit au refus de prise en charge.

Quel est le rôle de la Commission Médicale de Recours Amiable dans ce type de litige ?

La Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) joue un rôle crucial dans le cadre des litiges relatifs à la prise en charge des accidents du travail.

Selon l’article L. 142-2 du Code de la sécurité sociale, la CMRA est chargée de :

« Examiner les recours formés contre les décisions de la CPAM concernant la prise en charge des soins et des arrêts de travail. »

La CMRA évalue les éléments médicaux fournis par le salarié et par la CPAM pour déterminer si la décision de refus de prise en charge est justifiée.

Dans le cas présent, la CMRA a confirmé le refus de la CPAM en considérant que Monsieur [E] [N] n’apportait pas la preuve d’un lien de causalité entre sa rechute et l’accident du travail initial.

Cette décision est fondée sur l’avis médical, qui est déterminant dans l’appréciation des demandes de prise en charge.

Quelles sont les conséquences d’une décision de refus de prise en charge par la CPAM ?

Une décision de refus de prise en charge par la CPAM a plusieurs conséquences pour le salarié concerné.

Tout d’abord, l’article L. 142-11 du Code de la sécurité sociale stipule que :

« Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1. »

Cela signifie que si la CPAM refuse la prise en charge, le salarié doit assumer lui-même les frais médicaux liés à sa rechute.

De plus, le salarié peut se retrouver dans une situation de précarité financière s’il est en arrêt de travail et que ses soins ne sont pas pris en charge.

Dans le cas de Monsieur [E] [N], la CPAM a refusé la prise en charge de sa rechute, ce qui a conduit à la saisine du tribunal par le salarié pour contester cette décision.

Quel est le processus d’expertise médicale judiciaire dans ce type de litige ?

Le processus d’expertise médicale judiciaire est une étape importante dans les litiges relatifs à la prise en charge des accidents du travail.

Conformément à l’article 263 du Code de procédure civile, le tribunal peut ordonner une expertise médicale pour éclairer le juge sur des questions techniques.

Dans le cas présent, le tribunal a ordonné une expertise médicale judiciaire pour déterminer :

1) S’il existe un lien de causalité direct entre l’accident du travail du 16 septembre 2018 et les lésions mentionnées dans le certificat médical de rechute du 14 novembre 2023.

2) Si, à la date du 14 novembre 2023, il existait des symptômes traduisant une aggravation de l’état dû à l’accident du travail.

L’expert désigné, en l’occurrence le Docteur [G] [W], devra examiner le dossier médical de Monsieur [E] [N] et rendre un rapport sur ces questions.

Ce rapport sera déterminant pour la suite de la procédure et pour la décision finale du tribunal concernant la prise en charge des soins.