Type de juridiction : Tribunal judiciaire

Juridiction : Tribunal judiciaire de Tours

Thématique : Exonération du ticket modérateur : conditions d’éligibilité et reconnaissance des affections hors liste.

Minute n° : 24/00397
N° RG 23/00325 – N° Portalis DBYF-W-B7H-I5AW
Affaire : [N]-CPAM D’INDRE ET LOIRE

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE TOURS

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 25 NOVEMBRE 2024

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DEMANDERESSE

Madame [F] [N]
née le 27 Septembre 1964 à [Localité 6], demeurant [Adresse 1]
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Partielle numéro C372612023005703 du 02/01/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de TOURS)

Non comparante, représentée par la SCP HARDY ANCIENNEMENT BULTEAU, avocats au barreau de TOURS

DEFENDERESSE

CPAM D’INDRE ET LOIRE,
[Adresse 2]

Représentée par M. [M], conseiller juridique du service contentieux, muni d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :
Président : Madame P. GIFFARD
Assesseur : Mme K. RAGUIN, Assesseur employeur/travailleur indépendant
Assesseur : M. G. MAILLIEZ, Assesseur salarié

DÉBATS :
L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 07 octobre 2024, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :
Le 05 avril 2023, le médecin conseil de la CPAM d’Indre et Loire a rendu un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur pour une affection hors liste des affections de longue durée (ALD) formée par Madame [F] [N] pour une fibromyalgie.
Par courrier en date du 21 avril 2023, la [5] ([5]) a notifié à Madame [N] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises.
Madame [N] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA), laquelle lors de sa séance du 10 juillet 2023, a confirmé la décision de la caisse.
Par courrier recommandé du 22 août 2023, Madame [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Tours pour contester la décision rendue par la CMRA.
A l’audience du 11 décembre 2023, le dossier a été renvoyé, Madame [N] ayant sollicité l’aide juridictionnelle.
Le dossier a ensuite été renvoyé pour permettre aux parties de conclure et pour permettre à Madame [N] de produire le rapport complet et motivé de la CMRA, ce qu’elle a fait par l’intermédiaire de son conseil, le 20 juin 2024.

A l’audience du 7 octobre 2024, Madame [N] sollicite de :
– juger qu’elle peut bénéficier de la prise en charge ALD pour la fibromyalgie dont elle souffre qui nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;
– condamner la CPAM d’Indre et Loire à lui payer la somme de 1.500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Elle expose qu’elle a bénéficié de l’ALD 31 de 2006 à 2011 du fait de sa fibromyalgie : elle précise qu’avant son invalidité due à la fibromyalgie, elle était enseignante. Aujourd’hui, elle déclare bénéficier de 33 heures par mois d’aide à domicile et d’une heure 30 par semaine d’aide au ménage. Elle indique que sa fibromyalgie est qualifiée de résistante par le corps médical car les traitements ne réduisent pas les douleurs. Selon elle, elle bénéficie d’un traitement lourd et coûteux (suivi médical régulier chez son médecin traitant, suivi chez un rhumatologue, suivi au centre anti douleur de [Adresse 4] payant, cures thermales, nombreux soins de kinésithérapie-balnéothérapie, suivi nutrition [Adresse 4] depuis 5 ans..).
Elle expose qu’elle doit par ailleurs utiliser les transports en taxi et en fil blanc qui sont payants sans reconnaissance de sa fibromyalgie comme ALD.
Elle considère que les conditions pour qualifier sa maladie en ALD sont remplies puisque son état de santé s’est aggravé, qu’elle bénéficie d’un traitement prolongé et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La CPAM sollicite que le recours de Madame [N] soit jugé mal fondé et qu’elle soit déboutée de ses demandes.
Elle expose que la fibromyalgie ne figure pas sur la liste des 29 affections de longue durée de l’article D 160-4 du Code de la sécurité sociale et qu’elle a donc dû se prononcer pour savoir si cette maladie entraînait un état pathologique invalidant et si cette affection nécessitait un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Elle considère que le critère de la gravité de la maladie ne peut être retenu, en l’absence de risque vital ou de morbidité évolutive. S’agissant de la durée du traitement, la CMRA a déterminé qu’elle n’était pas supérieure à 6 mois.
S’agissant des soins particulièrement coûteux, elle indique que la circulaire ministérielle impose de retenir trois critères alors que Madame [N] n’en remplit que deux (traitements médicamenteux et soins paramédicaux répétés).
Enfin elle rappelle que l’admission en ALD hors liste n’est pas liée à un handicap.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe

REJETTE le recours de Madame [F] [N] ;

DIT que Madame [F] [N] n’est pas fondée à bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour sa fibromyalgie;

DÉBOUTE Madame [F] [N] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [F] [N] aux entiers dépens.

ET DIT que conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, chacune des parties ou tout mandataire pourra interjeter appel de cette décision dans le délai d’UN MOIS à peine de forclusion, à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la cour : Palais de Justice – Cour d’Appel – chambre sociale – [Adresse 3].
Elle devra être accompagnée d’une copie de la décision.

Ainsi fait et jugé au Tribunal judiciaire de TOURS, le 25 Novembre 2024.

A.BALLON P.GIFFARD
Faisant fonction de greffier Présidente