Type de juridiction : Tribunal judiciaire

Juridiction : Tribunal judiciaire de Mulhouse

Thématique : Prise en charge médicale : enjeux de la reconnaissance des actes de chirurgie réparatrice

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MULHOUSE
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B.P. 3009
21, Avenue Robert Schuman
68061 MULHOUSE CEDEX
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Pôle Social

MINUTE n°
N° RG 23/00446 – N° Portalis DB2G-W-B7H-IKKU

EA
République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 10 JANVIER 2025
Dans la procédure introduite par :

Madame [D] [W]
demeurant 52 rue Vauban – 68128 VILLAGE-NEUF
assistée de Maître Aurore MARTIN-KEUSCH – LUTTENAUER, avocat au barreau de MULHOUSE, comparante

– partie demanderesse –

A l’encontre de :

CPAM DU HAUT RHIN
dont le siège social est sis 19 Bld du Champ de Mars – 68000 COLMAR
non comparante et dispensée de comparution

– partie défenderesse –

Le Tribunal composé de :

Président : Claire ROUSSEAU, Juge
Assesseur : Pierre-Paul SCHLEGEL, Représentant des employeurs et travailleurs indépendants
Assesseur : Stéphane PATOIS, Représentant des travailleurs salariés
Greffier : Emilie ABAD, Greffier

Jugement contradictoire en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 14 novembre 2024, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [D] [W] a sollicité la prise en charge d’une dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, lipoaspiration de l’abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l’abdomen, codifiée QBFA012 à la classification commune des actes médicaux, selon une demande d’accord préalable établie par le Docteur [P], chirurgien plasticien, le 11 janvier 2023.
Le 13 janvier 2023, un refus de prise en charge de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin était notifié à Madame [D] [W] pour un motif d’ordre médical.
Par courrier du 22 février 2023, Madame [D] [W] a saisi la Commission médicale de recours amiable (CMRA) de la région Grand Est en contestation de la décision du médecin conseil du 13 janvier 2023.
Lors de sa séance du 25 avril 2023, la commission médicale de recours amiable a confirmé le refus de prise en charge notifié le 13 janvier 2023.
Cette décision lui était notifiée le 2 juin 2023.
Le 3 juillet 2023, par lettre recommandée avec accusé de réception Madame [D] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse en contestation de la décision de la commission médicale de recours amiable.
L’affaire a été appelée, après un renvoi, à l’audience du 14 novembre 2024 à laquelle, à défaut de conciliation possible, elle a été plaidée.

Madame [D] [W], comparante et régulièrement assistée par son avocate, a repris ses conclusions du 14 mars 2024 dans lesquelles elle demande à la juridiction de :
– Déclarer Madame [D] [W] recevable et bien fondée en ses demandes, fins et conclusions,
Par conséquent,
– Annuler et réformer décision prise par la Commission médicale de recours amiable le 2 juin 2023, ensemble la décision de refus de la CPAM ;
– Dire et juger que l’opération pour laquelle Madame [D] [W] a sollicité une prise en charge par la CPAM doit être considérée comme étant « un acte de chirurgie réparatrice » ;
– Dire que Madame [D] [W] répond aux critères de prise en charge de l’intervention codée QBFA012 ;
– Condamner la CPAM à prendre en charge le coût de ladite opération.

A l’audience, Madame [D] [W] produit des photographies. Elle déclare également exercer une activité en lien avec des enfants. Elle évoque également l’état de sa peau.
Elle souhaite obtenir la reconnaissance de la prise en charge par la CPAM de son opération considérée comme étant « un acte de chirurgie réparatrice », opération relevant ainsi d’une prise en charge par la CPAM et codifiée QBFA012 dans la nomenclature de la CPAM.

La Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin, dispensée de comparaître, a repris ses conclusions du 12 avril 2024 dans lesquelles elle demande à la juridiction de :
– Confirmer le bien-fondé de la décision de non prise en charge de l’acte QBFA012, notifiée par la CPAM du Haut-Rhin à Madame [D] [W] et confirmée par l’avis de la CMRA du 25 avril 2023, s’imposant à la CPAM du Haut-Rhin comme à Madame [D] [W] en vertu des articles L 141-2 et R 142-8-5 du Code de la sécurité sociale ;
– Débouter Madame [D] [W] de toutes ses demandes.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l’audience conformément à l’article 455 du code de procédure civile.
Le litige étant de valeur indéterminée, il convient de statuer par jugement rendu en premier ressort.

La décision a été mise en délibérée au 10 janvier 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

CONSTATE que le recours de Madame [D] [W] contre la décision du 25 avril 2023 de la Commission médicale de recours amiable est recevable ;
INFIRME la décision du 3 janvier 2023 de la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin et l’avis du 25 avril 2023 de la Commission médicale de recours amiable,
DIT que Madame [D] [W] répond aux critères de prise en charge de l’intervention codifiée QBFA012 ;
CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin à la prise en charge de l’intervention codifiée QBFA012 ;
CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin aux dépens ;
AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 10 janvier 2025 après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La greffière La présidente

NOTIFICATION :
– copie aux parties
– formule exécutoire
le