Type de juridiction : Tribunal judiciaire

Juridiction : Tribunal judiciaire de Marseille

Thématique : Refus de prise en charge des soins à l’étranger : conditions de remboursement non remplies

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]

JUGEMENT N°25/00048 du 14 Janvier 2025

Numéro de recours: N° RG 21/02343 – N° Portalis DBW3-W-B7F-ZGHG

AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [B] [I]
née le 31 Juillet 1998 à [Localité 7]
[Adresse 4]
[Localité 1]
représentée par M. [L] [I] (Père) muni d’un pouvoir spécial

c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
*
[Localité 3]
représentée par Mme [T] [E] (Autre) munie d’un pouvoir spécial

DÉBATS : À l’audience publique du 12 Novembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : DEODATI Corinne
CASANOVA Laurent

L’agent du greffe lors des débats : RAKOTONIRINA Léonce,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 14 Janvier 2025

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en dernier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [B] [I] a sollicité la prise en charge par l’assurance maladie de deux factures de soins (pour 900 livres sterling) et de pharmacie (de 24,95 livres sterling) pour le traitement de maux intenses aux oreilles et un grincement de la mâchoire, selon deux déclarations effectuées le 6 décembre 2020, concernant des soins reçus en Angleterre pendant son séjour à l’étranger du 6 juillet 2020 au 30 novembre 2020.

Par courrier du 18 janvier 2021, le centre national des soins à l’étranger de la CPAM lui a notifié un refus de prise en charge, au motif que « les actes concernés ne remplissent pas les conditions de prise en charge exigées par l’Assurance Maladie française ».

[B] [I] a contesté cette décision de la CPAM en saisissant la commission de recours amiable.

Par décision du 20 juillet 2021, la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône a rejeté la contestation de l’assurée et confirmé le refus de prise en charge en précisant que les soins avaient été identifiés comme « dentaires » du fait d’une facturation provenant de « [8] » et que :

« faute d’identification de la nature exacte des actes réalisés, leurs dates et les tarifs correspondants, l’organisme ne pouvait procéder à une quelconque prise en charge. »

De la même manière, concernant la facture de l’officine de pharmacie, « en l’absence d’identification du nom des médicaments et de leur prescription médicale, la Caisse ne pouvait procéder à une prise en charge conforme aux textes en vigueur ».

La caisse précisait également que ces éléments avaient été demandés à l’assurée à l’occasion de deux courriers (des 18 janvier et 19 avril 2021).

Par requête expédiée le 17 septembre 2021, [B] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre cette décision.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été retenue à l’audience du 12 novembre 2024.

Les parties indiquent qu’un remboursement partiel des soins a pu intervenir, après examen des pièces, à hauteur de 186,60 € correspondant à la prise en charge, selon la législation française, d’une consultation médicale et de la pose d’un plan de libération occlusale.

[B] [I], représentée par son père soutenant oralement ses conclusions, prend acte du remboursement auquel a procédé la CPAM des Bouches-du-Rhône, mais expose que l’organisme a commis une faute grave engageant sa responsabilité en ne suivant pas notamment les instructions du médecin consultant [O] [S].
Elle sollicite en conséquence les sommes de :
-5.500 € d’indemnisation au titre de son préjudice moral,
-et 1.200 € pour couvrir les débours relatifs aux soins administrés au Royaume-Uni avec intérêts à compter du 20 mai 2021.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite pour sa part du tribunal de :
-confirmer le refus de remboursement des frais de pharmacie d’un montant de 24,95 £ ;
-dire que la CPAM a remboursé les frais dentaires repris sur la demande de remboursement du 6 décembre 2020, selon la législation française.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 14 janvier 2025.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours de Madame [B] [I] à l’encontre de la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône refusant la prise en charge de soins reçus à l’étranger pour la période du 6 juillet 2020 au 30 novembre 2020 ;

CONSTATE que la CPAM des Bouches-du-Rhône a procédé au remboursement de la somme de 186,60 € correspondant à la prise en charge, selon la législation française, d’une consultation médicale et de la pose d’un plan de libération occlusale ;

DÉBOUTE Madame [B] [I] de ses prétentions et demandes plus amples ;

CONDAMNE Madame [B] [I] aux dépens de l’instance.

Conformément aux dispositions de l’article 612 du code de procédure civile, les parties disposent, à peine de forclusion, d’un délai de deux mois pour former un pourvoi en cassation à compter de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 14 janvier 2025.

L’AGENT DU GREFFE LE PRÉSIDENT