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L’Essentiel : La Caisse Primaire d’Assurances Maladie des FLANDRES a notifié à la [6] [J] un indu de 843,77 euros pour double règlement d’honoraires. Contestant cette décision, la [6] [J] a saisi le Tribunal après le rejet de sa demande par la Commission de recours amiable. Bien qu’elle ait remboursé l’indu pour trois patients, elle conteste le montant concernant M. [O], décédé, arguant que la CPAM a déjà récupéré ces sommes. Cependant, le tribunal a confirmé l’indu, estimant que les preuves fournies par la [6] [J] n’étaient pas suffisantes, et a condamné celle-ci au remboursement.
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Exposé du litigePar courrier du 23 mars 2023, la Caisse Primaire d’Assurances Maladie des FLANDRES a notifié à la [6] [J] un indu de 843,77 euros en raison d’un double règlement d’honoraires. La [6] [J] a contesté cet indu auprès de la Commission de recours amiable, qui a rejeté sa demande lors de sa séance du 1er juin 2023. En réponse, la [6] [J] a saisi le Tribunal par courrier recommandé le 16 août 2023. L’affaire a été entendue lors de l’audience de mise en état du 21 septembre 2023, avec une plaidoirie prévue pour le 5 novembre 2024. La [6] [J] maintient son recours, arguant que la double facturation résulte d’une erreur de son logiciel et qu’elle accepte l’indu pour trois patients, mais conteste celui concernant un quatrième assuré. Arguments de la [6] [J]La [6] [J] fait valoir que l’erreur de double facturation est due à un problème de télétransmission. Elle admet avoir remboursé l’indu pour trois patients, mais conteste le montant de 634,86 euros pour le quatrième patient, M. [O], décédé. Elle soutient que la CPAM a déjà récupéré les sommes auprès de cet assuré, ce qui, selon elle, empêche la CPAM de lui réclamer à nouveau ces montants. Position de la Caisse Primaire d’Assurances MaladieEn défense, la Caisse Primaire d’Assurances Maladie des FLANDRES a déposé des écritures détaillant ses demandes et arguments. Elle demande au tribunal de débouter la [6] [J] de son recours, de confirmer l’indu et de condamner la [6] [J] au paiement de 843,77 euros. La CPAM précise qu’elle ne peut pas prélever directement sur les comptes des assurés, ce qui justifie sa demande de remboursement auprès du professionnel de santé. Motifs de la décisionLe tribunal a examiné les dispositions du code de la sécurité sociale et du code civil concernant l’indu et la restitution des sommes perçues à tort. Il a constaté que la [6] [J] ne conteste pas la double facturation pour les quatre assurés. Bien que la [6] [J] affirme que la CPAM a récupéré les sommes litigieuses, les relevés bancaires fournis ne suffisent pas à prouver cette affirmation. Par conséquent, le tribunal a confirmé l’indu et condamné la [6] [J] à rembourser la somme de 843,77 euros à la CPAM. DépensLa [6] [J], ayant perdu son recours, a été condamnée aux dépens de la présente instance. Le tribunal a déclaré le recours recevable mais mal fondé, et a ordonné la notification de la décision aux parties conformément aux règles en vigueur. |
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Q/R juridiques soulevées :
Quelle est la base légale de l’indu en matière de double facturation selon le Code de la sécurité sociale ?L’article L 133-4 du Code de la sécurité sociale stipule que : « En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. » Ainsi, cet article établit clairement que la CPAM a le droit de récupérer les sommes indûment perçues en cas de double facturation, ce qui est le fondement de la demande de la Caisse Primaire d’Assurances Maladie des FLANDRES dans cette affaire. Quelles sont les obligations de restitution en cas de paiement indû selon le Code civil ?L’article 1302 du Code civil précise que : « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. » De plus, l’article 1302-1 du même code indique que : « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. » Ces articles établissent le principe fondamental selon lequel toute somme reçue sans cause légitime doit être restituée. Dans le cas présent, la [6] [J] a reçu des paiements pour des prestations qui n’étaient pas dues, ce qui justifie la demande de restitution formulée par la CPAM. Comment la contestation de l’indu par la [6] [J] est-elle justifiée dans le cadre de la jurisprudence ?La [6] [J] conteste l’indu en arguant que pour trois patients, l’indu a été remboursé et qu’elle ne doit donc rien. Cependant, pour le quatrième patient, elle soutient que la CPAM a déjà récupéré les sommes auprès de l’assuré, ce qui, selon elle, devrait l’exonérer de toute obligation de remboursement. Néanmoins, le tribunal a constaté que les relevés bancaires fournis par la [6] [J] ne prouvaient pas que la CPAM avait effectivement récupéré les sommes litigieuses. Ainsi, la contestation de la [6] [J] n’a pas été jugée fondée, car elle n’a pas apporté de preuves suffisantes pour établir que la CPAM avait déjà récupéré les montants en question. Quelles sont les conséquences de la décision du tribunal sur les dépens ?Le tribunal a condamné la [6] [J] aux dépens, conformément aux règles de procédure civile. En effet, selon l’article 696 du Code de procédure civile, « la partie qui succombe est condamnée aux dépens. » Dans cette affaire, la [6] [J] a été déboutée de son recours, ce qui entraîne sa condamnation à payer les frais de justice engagés par la CPAM. Cette décision souligne l’importance de la responsabilité des parties dans le cadre des litiges, en particulier lorsque l’une d’elles ne parvient pas à prouver ses allégations. |
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE
PÔLE SOCIAL
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JUGEMENT DU 07 JANVIER 2025
N° RG 23/01576 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XOIO
DEMANDERESSE :
[6] [J]
[Adresse 5]
[Localité 2]
Représentée par Madame [J] [Z], gérante
DEFENDERESSE :
CPAM DES FLANDRES
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représentée par Madame [E] [L], munie d’un pouvoir
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur
Assesseur : Pierre DEFFONTAINE, Assesseur du pôle social collège salarié
Greffier
Déborah CARRE-PISTOLLET,
DÉBATS :
A l’audience publique du 05 Novembre 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 07 Janvier 2025.
Par courrier du 23 mars 2023, la Caisse Primaire d’Assurances Maladie des FLANDRES a notifié à la [6] [J] un indu de 843,77 euros au motif d’un double règlement d’honoraires par l'[4] et par la Caisse.
La [6] [J] a saisi la Commission de recours amiable en contestation de l’indu.
Dans sa séance du 1er juin 2023, la commission de recours amiable a rejeté le recours et confirmé l’indu.
Par courrier recommandé expédié le 16 août 2023, la [6] [J] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable.
L’affaire, appelée à l’audience de mise en état du 21 septembre 2023, a été entendue à l’audience de renvoi fixée pour plaidoirie du 5 novembre 2024.
Lors de celle-ci, la [6] [J] maintient son recours pour solliciter l’annulation de l’indu.
Elle expose et fait valoir en substance que la double facturation fait suite à une erreur de télétransmission de son logiciel ; que pour 3 patients elle accepte l’indu mais pas pour le 4ème assuré qui a refusé de la rembourser ; que cet assuré a perçu les sommes, lesquelles ont été récupérées par l’assurance maladie sur le patient de sorte que l’assurance maladie ne peut lui réclamer à elle.
En défense, la Caisse Primaire d’Assurances Maladie des FLANDRES a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.
Elle demande au tribunal :
– Débouter la [6] [J] de son recours,
– Confirmer l’indu
– Condamner la [6] [J] au paiement de la somme de 843,77 euros au titre de l’indu.
Elle confirme que pour trois assurés, l’indu n’est plus contesté mais que reste l’indu concernant un patient pour 634,86 euros ; qu’elle n’a pas la possibilité d’effectuer des prélèvements sur le compte des assurés, ce pourquoi elle réclame l’indu au professionnel de santé.
Sur l’indu
Aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, » En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1,
l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (….) »
Par ailleurs, l’article 1302 du code civil dispose que » tout payement suppose une dette ; ce qui été reçu sans être dû est sujet à restitution « .
Et aux termes de l’article 1302- 1 du code civil, » celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu « .
En l’espèce, par courrier du 23 mars 2023, la CPAM a notifié à la [6] [J] un indu de 843,77 euros au motif que lors du contrôle de l’activité de l'[4] sur la période du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021, il a été constaté que la pharmacie a perçu à tort un double règlement de ses honoraires par l’HAD et par la Caisse concernant quatre patients.
La [6] [J] ne conteste pas, suite à une erreur de son logiciel, avoir facturé deux fois des prestations à l’HAD et à la CPAM pour les quatre patients suivis en HAD.
La [6] [J] indique que pour trois patients l’indu lui a été remboursé par leurs famille et ceux-ci ne sont plus contestés.
En revanche, elle maintient sa contestation pour l’indu de 634,86 euros concernant M.[O] faisant valoir qu’au vu des relevés de compte bancaire de ce dernier, décédé le 10 août 2021, il apparait le 5 août 2021 un virement de la CPAM de 160,82 euros reprélevé par la CPAM le 6 août 2021 correspondant à la facture 653795 ; qu’un autre virement de 60,30 euros le août 2021 de la CPAM reprélevé le 6 août correspond à la facture 653890 ; qu’un autre virement de 334,05 euros par la CPAM le 27 juillet 2021 a été reprélevé par elle le 28 juillet 2021 correspondant aux factures 65212 et 652947, hors les prélèvements forfaitaires.
Elle estime dès lors que puisque la CPAM a remboursé l’assuré puis a immédiatement récupéré les sommes sur le compte de l’assuré, la CPAM ne peut les récupérer à nouveau à son égard.
La CPAM indique qu’elle n’a pas la possibilité d’effectuer des prélèvements sur le compte des assurés, dont celui de Mr [O] ; qu’elle n’a eu aucun retour de ces sommes et que les relevés bancaires ne prouvent pas que la CPAM a récupéré les sommes avec la seule mention » VIR REMBOURSEMENT CPAM « , cette mention pouvant signifier que les sommes de remboursement versées par la Caisse ont fait l’objet d’un virement vers un autre compte, ceci possiblement dans le cadre de la clôture du compte.
Elle souligne que si les sommes avaient été récupérées sur les assurés, dont Mr [O], elles n’auraient pas fait l’objet d’une notification d’indu auprès du professionnel de santé.
Le tribunal retient que le fondement de l’indu résultant d’une double facturation à tort par la [6] [J] n’est pas contesté pour les quatre assurés.
La [6] [J] soutient que l’assuré restant en litige a été destinataire du remboursement des sommes que la CPAM a déjà récupéré sur cet assuré.
Toutefois, les seuls relevés bancaires de l’assuré versés aux débats par la [6] [J], en dehors de tout autre élément objectif probant, ne permettent pas d’apporter la preuve que la CPAM a récupéré les sommes litigieuses.
En conséquence, il convient de confirmer l’indu et de condamner la [6] [J] à payer à la CPAM la somme de 843,77 euros.
Sur les dépens
La [6] [J], qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance.
Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,
DÉCLARE le recours formé par la [6] [J] recevable mais mal fondé,
CONDAMNE la [6] [J] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 843,77 euros au titre de l’indu,
CONDAMNE la [6] [J] aux dépens,
DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.
Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus
LE GREFFIER LE PRESIDENT
Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER
Expédié aux parties le
1 CE cpam
1 CCC pharmacie
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