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L’Essentiel : La Caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise a notifié à M. [B] [X] un indu de 14.407 euros, lié à des produits pharmaceutiques pris en charge à tort. Après un recours amiable rejeté, M. [X] a saisi le tribunal judiciaire, qui a transféré l’affaire à Bobigny. Lors de l’audience, il a contesté l’indu, évoquant une usurpation d’identité. La CPAM a, quant à elle, prouvé l’existence de 46 fausses ordonnances. Le tribunal a finalement validé la demande de remboursement et condamné M. [B] [X] à rembourser la somme, avec exécution provisoire. L’appel doit être interjeté dans un mois.
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Notification de l’induPar lettre du 2 mars 2020, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise a notifié à M. [B] [X] un indu de 14.407 euros, correspondant à la prise en charge à tort de produits pharmaceutiques entre le 17 juillet 2019 et le 6 septembre 2019. Recours amiable et judiciaireM. [B] [X] a contesté cette décision en saisissant la commission de recours amiable, qui a rejeté son recours le 16 mars 2022. Il a ensuite introduit un recours devant le tribunal judiciaire de Beauvais, qui s’est déclaré incompétent au profit du tribunal judiciaire de Bobigny par décision du 26 octobre 2023. Audience et demandes des partiesL’affaire a été entendue le 18 juin 2024 et renvoyée au 26 novembre 2024, où M. [B] [X], assisté de son conseil, a demandé au tribunal de juger l’absence de bien-fondé de l’indu. Il a affirmé avoir été victime d’une usurpation d’identité, sans que la CPAM ne prouve son implication dans les fausses prescriptions. Arguments de la CPAMLa CPAM a demandé le déboutement de M. [X] et la validation de la demande de remboursement. Elle a soutenu que l’indu provenait de 46 fausses ordonnances et a produit des éléments prouvant la délivrance de médicaments non justifiés médicalement. Un email du docteur [L] a confirmé que M. [X] n’était pas son patient et que son nom avait été utilisé frauduleusement. Éléments de preuve et contestationM. [B] [X] a déposé plainte pour usurpation d’identité, mais le tribunal a noté qu’aucun élément ne prouvait cette usurpation. Bien qu’il ait été incarcéré pendant une partie de la période concernée, il n’a pas justifié les délivrances de médicaments en dehors de cette période. La CPAM a démontré l’utilisation frauduleuse de son numéro de sécurité sociale. Décision du tribunalLe tribunal a validé la notification d’indu pour son montant total de 14.407,67 euros et a condamné M. [B] [X] à rembourser cette somme à la CPAM. Les dépens ont été mis à sa charge, et l’exécution provisoire a été ordonnée. L’appel contre cette décision doit être interjeté dans un délai d’un mois à compter de sa notification. |
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Q/R juridiques soulevées :
Quelle est la nature de l’indu et les obligations de restitution qui en découlent ?L’indu se définit comme un paiement effectué sans qu’il y ait une dette correspondante. Selon l’article 1302 du Code civil, « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. » Cela signifie que si une personne reçoit une somme d’argent ou un bien sans avoir de droit légitime à ce paiement, elle est tenue de le restituer. L’article 1302-1 du même code précise que « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. » Dans le cas présent, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) a notifié à M. [B] [X] un indu de 14.407,67 euros, en raison de la prise en charge à tort de produits pharmaceutiques. La CPAM doit prouver que le paiement a été effectué sans justification médicale, ce qu’elle a fait en fournissant des éléments de preuve concernant les prescriptions contestées. Quelles sont les implications de l’article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale concernant le remboursement des prestations indues ?L’article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale stipule que « En cas de versement indu d’une prestation, […] l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. » Cet article confère à la CPAM le droit de récupérer les sommes versées à tort. Il est donc de la responsabilité de l’organisme de prouver que le versement a été indu, ce qui a été fait dans cette affaire par la présentation de documents attestant des prescriptions frauduleuses. M. [B] [X] a contesté cette décision en affirmant avoir été victime d’une usurpation d’identité, mais il n’a pas fourni de preuves suffisantes pour étayer sa défense. Comment la preuve de l’indu est-elle établie dans le cadre de cette affaire ?La CPAM a produit un tableau récapitulatif des anomalies, indiquant pour chaque prescription la date, le médicament, la pharmacie, et le montant versé. Cette documentation constitue une preuve tangible de l’indu, conformément à l’obligation de la CPAM de démontrer la réalité des prestations non médicalement justifiées. De plus, un email du docteur [L] a été présenté, confirmant que M. [B] [X] n’était pas un de ses patients et que son nom avait été utilisé pour des prescriptions frauduleuses. M. [B] [X] a tenté de prouver son innocence en indiquant avoir déposé plainte pour usurpation d’identité, mais le tribunal a noté qu’il n’avait pas fourni de preuves suffisantes pour contredire les éléments présentés par la CPAM. Quelles sont les conséquences de la décision du tribunal concernant les dépens et l’exécution provisoire ?Le tribunal a décidé que M. [B] [X] supporterait les dépens, conformément à l’article 696 du Code de procédure civile, qui stipule que « la partie qui succombe dans ses prétentions est condamnée aux dépens. » Cela signifie que M. [B] [X] devra payer les frais de justice liés à cette affaire. De plus, le tribunal a ordonné l’exécution provisoire de la décision, en vertu de l’article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale, qui permet à l’organisme de sécurité sociale de récupérer les sommes dues même en cas d’appel. Ainsi, M. [B] [X] est tenu de rembourser la somme de 14.407,67 euros à la CPAM, et cette décision est exécutoire immédiatement. |
DE BOBIGNY
JUGEMENT CONTENTIEUX DU 28 JANVIER 2025
Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 24/00163 – N° Portalis DB3S-W-B7I-YYIV
N° de MINUTE : 25/00255
DEMANDEUR
CPAM DE L’OISE
[Adresse 1]
[Adresse 5]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104
DEFENDEUR
Monsieur [B] [X]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Claire ABELLO, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2017
COMPOSITION DU TRIBUNAL
DÉBATS
Audience publique du 26 Novembre 2024.
M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Alain CARDEAU et Monsieur Dominique BIANCO, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.
Lors du délibéré :
Président : Cédric BRIEND,
Assesseur : Alain CARDEAU, Assesseur salarié
Assesseur : Dominique BIANCO, Assesseur employeur
JUGEMENT
Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND,Juge, assisté de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.
Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 24/00163 – N° Portalis DB3S-W-B7I-YYIV
Jugement du 28 JANVIER 2025
Par lettre du 2 mars 2020, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise a adressé à M. [B] [X] une notification de payer la somme de 14.407 euros correspondant à la prise en charge à tort de produits pharmaceutiques sur la période du 17 juillet 2019 au 6 septembre 2019.
M. [B] [X] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cette décision qui a rejeté ce recours par décision du 16 mars 2022, notifiée par courrier du 29 avril 2022.
Par requête reçue le 25 mai 2022 au greffe du pôle social, M. [B] [X] a saisi le tribunal judiciaire de Beauvais d’un recours contre cette décision.
Par décision du 26 octobre 2023, le tribunal judiciaire de Beauvais s’est déclaré incompétent au profit du tribunal judiciaire de Bobigny.
L’affaire a été appelée à l’audience du 18 juin 2024 et renvoyée à l’audience du 26 novembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.
Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, M. [B] [X], présent et assisté par son conseil, demande au tribunal de juger l’absence de bien-fondé de l’indu pour la somme de 14.407,67 euros de la CPAM.
Il expose que la CPAM n’apporte pas d’élément démontrant qu’il est l’auteur de ces fausses prescriptions ou même qu’il en avait connaissance. Il indique avoir été victime d’une usurpation d’identité.
Par conclusions responsives déposées et soutenues à l’audience, la CPAM demande au tribunal de :
– débouter M. [X] de ses demandes ;
– valider la demande de remboursement notifiée le 2 mars 2020 pour un montant de 14.407,67 euros ;
A titre reconventionnelle,
– condamner M. [X] à payer à la CPAM la somme de 14.407,67 euros ;
– lui délivrer une copie de la décision revêtue de la formule exécutoire.
Elle fait valoir que l’indu résulte de délivrances obtenues à partir de 46 fausses ordonnances indiquées comme établies par le docteur [L]. Elle précise qu’une attestation d’affiliation est valable auprès d’une pharmacie pour se voir délivrer des médicaments. Elle ajoute que le dépôt de plainte ne s’inscrit pas dans le contexte invoqué par M. [X] mais à la suite du constat de fraude établi par la CPAM.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.
L’affaire a été mise en délibéré au 28 janvier 2025.
Sur la contestation de l’indu
Le premier alinéa de l’article 1302 du code civil dispose que “Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.”
Aux termes de l’article 1302-1 du même code, “Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.”
Aux termes de l’article L. 133-4-1 du code la sécurité sociale, “En cas de versement indu d’une prestation, […] l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. […]”
Il appartient à l’organisme de sécurité sociale de rapporter la preuve de l’indu réclamé.
En l’espèce, la CPAM a notifié à M. [B] [X] un indu d’indemnités journalières au motif que des produits pharmaceutiques lui ont été délivrés et ont été pris en charge à tort du 17 juillet 2019 au 6 septembre 2019 pour un montant de 14.407,67 euros.
Par la production du tableau récapitulant pour chaque anomalie relevée, la date de la prescription, la référence du médicament concerné, la facture, le numéro de la pharmacie ayant exécuté la prescription et le montant versé, la CPAM rapporte la preuve qui lui incombe des prestations non médicalement justifiées et du montant correspondant.
Est également versé aux débats un email du docteur [L] en réponse à une demande de la CPAM qui indique : “Je vous confirme que cet assuré ne fait pas partie de la clientèle, mais bel et bien d’un réseau utilisant régulièrement mon nom avec de fausses ordonnances destinées à se faire délivrer frauduleusement des produits pharmaceutiques essentiellement pour les diabétiques et accessoirement pour des patients soi-disant psoriasiques dans un but de détournement manifeste, depuis octobre 2016!”.
Pour remettre en cause le bien fondé de l’indu, M. [B] [X] indique qu’il n’est pas à l’origine de cette consommation médicamenteuse et qu’il a déposé plainte pour usurpation de son identité le 31 octobre 2019. A l’occasion de son dépôt de plainte, il précise être en possession de son ancienne et de sa nouvelle carte vitale.
Si la notification d’indu est postérieure à la date du dépôt de plainte, ce dépôt de plainte est intervenu alors que M. [X] s’était vu remettre “les documents issus de la CPAM 93 où figurent la liste des pharmacies et le montant des médicaments retirés dans chacune de ces dernières”. Ce dépôt de plainte intervient donc suite au constat de fraude par la CPAM. Aucun autre élément ne permet de confirmer l’usurpation d’identité dont fait état l’assuré.
Si M. [X] justifie avoir été incarcéré du 13 août 2019 au 22 août 2019 et si la CPAM ne conteste pas que certaines des délivrances litigieuses datent de cette période, l’assuré ne justifie pas du motif des délivrances intervenues hors de cette période en détention.
M. [X] indique être en possession de deux cartes vitales mais ne justifie pas d’un vol de son attestation d’affiliation à l’assurance maladie qui permet la délivrance des médicaments concernés en pharmacie.
Ainsi, la CPAM justifie de la réalité de l’indu consécutif à l’utilisation à de nombreuses reprises du numéro de sécurité sociale de M. [X] et ce dernier ne démontre pas son absence d’implication dans ces délivrances litigieuses de médicaments.
Il convient par conséquent de valider la notification d’indu pour son entier montant et de condamner M. [X] à payer la somme de 14.407,67 euros à la CPAM.
Sur les mesures accessoires
M. [X] qui succombe supportera les dépens en application des dispositions de l’article 696 du code procédure civile.
L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code la sécurité sociale.
Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,
Valide la notification d’indu du 2 mars 2020 référencée n°19-46803 d’un montant de 14.407,67 euros adressée à M. [B] [X] au titre de la prise en charge à tort de produits pharmaceutiques sur la période du 17 juillet 2019 au 6 septembre 2019 ;
Condamne M. [B] [X] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise la somme de 14.407,67 euros ;
Met les dépens à la charge de M. [B] [X] ;
Ordonne l’exécution provisoire ;
Rappelle que tout appel à l’encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.
Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :
Le greffier Le président
Denis TCHISSAMBOU Cédric BRIEND
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