PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 20 Janvier 2025

Affaire :

M. [N] [Z] [Y]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 23/00462 – N° Portalis DBWH-W-B7H-GNXD

Décision n°25/

Notifié le
à
– [N] [Z] [Y]
– CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le:
à
– Me Sandie BEAUQUIS

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Baptiste BRAUD

ASSESSEUR SALARIÉ : Jean-Pierre DECROZE

GREFFIER : Ludivine MAUJOIN

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [N] [Z] [Y]
[Adresse 5]
[Localité 2]
représenté par Me Sandie BEAUQUIS, avocat au barreau d’ANNECY

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Pôle des affaires juridiques
[Adresse 3]
[Localité 1]
représentée par Madame [B] [O], dûment mandaté,

Date du recours : 29 Juin 2023
Plaidoirie : 25 Novembre 2024
Délibéré : 20 Janvier 2025
EXPOSE DU LITIGE

M. [N] [Z] [Y] a été placé en arrêt maladie à compter du 3 février 2021.

Par décision du 22 décembre 2022 et sur avis du médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain lui a notifié une fin d’indemnités journalières à compter du 5 février 2023.

M. [N] [Z] [Y] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable de la caisse par courrier reçu le 30 décembre 2022.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 29 juin 2023, M. [N] [Z] [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre cette décision implicite de rejet.

Par décision du 1er août 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours de M. [N] [Z] [Y] et considéré que l’assuré pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 5 février 2023.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 25 novembre 2024.

L’affaire a été retenue et plaidée.

M. [N] [Z] [Y] demande au tribunal d’annuler la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable, avant dire droit d’ordonner une expertise et en tout état de cause de condamner la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain à lui payer l’intégralité des indemnités journalières et indemnités de part complémentaires non perçues entre le 5 février 2023 et le jugement à intervenir, ainsi qu’à lui verser la somme de 2.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile outre la prise en charge des dépens de l’instance.

A l’appui de ses demandes, il fait valoir :
-que deux médecins ont attesté de la fragilité de son état de santé à une date proche de celle retenue par la caisse primaire d’assurance maladie,
-que la poursuite de soins est nécessaire.

La caisse primaire d’assurance maladie conclut à la confirmation de la décision de la caisse et à titre subsidiaire à l’organisation d’une consultation clinique ou sur pièces. Elle demande en tout état de cause à ce que le dossier soit renvoyé pour étude à la caisse en cas de modification de la date de reprise du travail, le versement des indemnités journalières répondant également à d’autres conditions.

Au soutien de ses demandes elle expose :
-que l’assuré ne peut plus bénéficier d’indemnités journalières dès lors que physiquement, il a recouvré une capacité quelconque de travail même s’il n’est plus apte à reprendre son activité antérieure,
-que la notion d’incapacité de travail est distincte de la notion d’inaptitude au travail,
-que l’avis du médecin-conseil a valeur probante et que les éléments fournis par l’assuré sont insuffisants pour contredire cet avis,
-qu’au surplus la position du médecin-conseil a été confirmée par la commission médicale de recours amiable.

Sur la recevabilité du recours

L’article R 142-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les réclamations relevant de l’article L 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

En application des articles R 142-1-A et R 142-10-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission de recours amiable, soit de l’expiration du délai de deux mois prévu par l’article R 142-6 du même code.

Par conséquent, la commission de recours amiable a été saisie dans des conditions de délais qui ne sont pas critiquables. Il en est de même pour la saisine de la présente juridiction.

Le recours est donc recevable.

Sur la fin des indemnités journalières

Il résulte de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale que le versement d’indemnités journalières à l’assuré est subordonné à l’état d’incapacité physique constatée par le médecin.

Il est constant que dans le cadre du risque maladie, le versement d’indemnités journalières est subordonné à l’état d’incapacité physique de l’assuré, non pas de reprendre son activité antérieure, mais d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Si le médecin-conseil, confirmé en cela par la commission médicale de recours amiable, a considéré que M. [N] [Z] [Y] était en mesure de reprendre une activité quelconque à compter du 5 février 2023, l’assuré produit plusieurs documents susceptibles de remettre en cause cette conclusion :

-avis du médecin du travail du 29 décembre 2022 précisant que M. [N] [Z] [Y] est toujours fragile et que la prolongation de l’arrêt est souhaitable,
-documents médicaux attestant d’une lombo-sciatique persistante gauche depuis janvier 2023 avec présence d’une hernie discale.

Compte tenu de ces éléments faisant douter de la possible reprise d’une activité quelconque au 5 février 2023, et de la dimension essentiellement médicale du débat, il y a lieu d’ordonner une consultation clinique, en application de l’article R 142-16 du code de la sécurité sociale.

En application de l’article L. 142-11 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Par conséquent, les frais de la consultation seront à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Il y a lieu d’ordonner le sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport de consultation.

Le fond du litige n’étant pas définitivement tranché, il convient de réserver les dépens.

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, avant dire droit, par mise à disposition au greffe,

Déclare l’action de M. [N] [Z] [Y] recevable,

Ordonne avant-dire droit la mise en œuvre d’une consultation sur pièces :

Nomme pour y procéder :
le Docteur [H] [M]
[Adresse 4]
[Localité 6]
avec pour mission, après s’être fait communiquer par les parties toutes pièces utiles ainsi que, au besoin, de la procédure, de :

-prendre connaissance de l’entier dossier médical de M. [N] [Z] [Y], établi par le service médical de la caisse et notamment de l’intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l’examen de l’assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision ;
-dire si l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 5 février 2023 ; dans la négative, de dire à quelle date la reprise d’une activité professionnelle quelconque était possible ;
-faire toute remarque d’ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale de M. [N] [Z] [Y] ;

Dit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ain doit communiquer au consultant désigné le dossier de M. [N] [Z] [Y] détenu par son service médical et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Dit qu’il appartient à M. [N] [Z] [Y] de transmettre au consultant désigné les pièces et observations qu’elle considère comme opportunes et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Rappelle qu’il appartient au médecin consultant de fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées et qu’il peut formuler toutes observations de nature à éclairer le Tribunal sur la solution du présent litige ;

Dit que les frais de la consultation sont à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie;

Dit que le consultant devra déposer son rapport dans le délai de trois mois à compter de la date de notification de la décision le désignant auprès du greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse qui en assurera la transmission aux parties ;

Ordonne le sursis à statuer sur les demandes formées par les parties jusqu’au dépôt du rapport de consultation ;

Dit que l’affaire sera à nouveau évoquée sur convocation envoyée aux parties par le greffe, après réception du rapport de consultation ;

Réserve les dépens.

En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE