L’Essentiel : Madame [B] [I] a sollicité la prise en charge de soins pour des douleurs aux oreilles et un grincement de la mâchoire, totalisant 924,95 livres sterling, reçus en Angleterre. La CPAM a refusé cette demande, arguant que les soins ne répondaient pas aux critères de l’Assurance Maladie française. Après contestation, la commission de recours amiable a confirmé ce refus, soulignant l’absence d’informations précises sur les actes réalisés. En réponse, [B] [I] a saisi le tribunal judiciaire de Marseille, qui a déclaré son recours recevable mais mal fondé, déboutant ainsi ses demandes de dommages et intérêts.
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Contexte de la DemandeMadame [B] [I] a demandé à l’assurance maladie la prise en charge de deux factures de soins, totalisant 924,95 livres sterling, pour des traitements liés à des douleurs aux oreilles et un grincement de la mâchoire. Ces soins ont été reçus en Angleterre durant son séjour à l’étranger, du 6 juillet 2020 au 30 novembre 2020. Refus de Prise en ChargeLe 18 janvier 2021, la CPAM a notifié à [B] [I] le refus de prise en charge, arguant que les actes ne remplissaient pas les conditions requises par l’Assurance Maladie française. En réponse, [B] [I] a contesté cette décision auprès de la commission de recours amiable. Décision de la Commission de RecoursLe 20 juillet 2021, la commission de recours amiable a confirmé le refus de prise en charge, soulignant que les soins étaient considérés comme « dentaires » et que l’absence d’informations précises sur les actes réalisés empêchait toute prise en charge. La CPAM a également noté que la facture de pharmacie manquait d’identification des médicaments et de prescription médicale. Recours ContentieuxLe 17 septembre 2021, [B] [I] a saisi le tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux contre la décision de la CPAM. Après une phase de mise en état, l’affaire a été programmée pour une audience le 12 novembre 2024. Remboursement PartielUn remboursement partiel de 186,60 € a été effectué par la CPAM, correspondant à une consultation médicale et à la pose d’un plan de libération occlusale, après examen des pièces fournies par [B] [I]. Demandes de [B] [I][B] [I] a pris acte du remboursement, mais a accusé la CPAM de faute grave pour ne pas avoir suivi les instructions de son médecin consultant. Elle a demandé 5.500 € pour préjudice moral et 1.200 € pour les frais de soins au Royaume-Uni, avec intérêts à partir du 20 mai 2021. Position de la CPAMLa CPAM a demandé au tribunal de confirmer le refus de remboursement des frais de pharmacie et de reconnaître le remboursement des frais dentaires selon la législation française. Examen des Demandes de RemboursementLe tribunal a examiné les demandes de remboursement en se basant sur le code de la sécurité sociale, qui stipule que la prise en charge est subordonnée à la présentation de documents justifiant les actes réalisés. Les factures fournies par [B] [I] étaient jugées incomplètes. Analyse des Demandes IndemnitairesLe tribunal a noté que les demandes de [B] [I] étaient incomplètes et que les attestations de son ancien orthodontiste ne suffisaient pas à justifier la prise en charge. Il a également souligné qu’un refus de prestations ne constitue pas nécessairement une faute de la part de la CPAM. Décision du TribunalLe tribunal a déclaré le recours de [B] [I] recevable mais mal fondé, constatant que la CPAM avait remboursé une partie des frais. Il a débouté [B] [I] de ses demandes de dommages et intérêts et l’a condamnée aux dépens de l’instance. Les parties ont deux mois pour former un pourvoi en cassation. |
Q/R juridiques soulevées :
Quelles sont les conditions de prise en charge des soins à l’étranger par l’Assurance Maladie ?La prise en charge des soins dispensés à l’étranger par l’Assurance Maladie est régie par plusieurs articles du code de la sécurité sociale. Selon l’article R.160-1 du code de la sécurité sociale : « Les caisses d’assurance maladie procèdent au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France. » Cet article établit que les soins doivent être remboursés dans les mêmes conditions que ceux reçus en France, ce qui implique que les actes doivent être conformes aux critères de prise en charge français. De plus, l’article L.162-1-7 précise que : « La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. » Cela signifie que seuls les actes inscrits sur cette liste peuvent être remboursés, et que des conditions spécifiques peuvent s’appliquer. Enfin, l’article R.161-40 stipule que : « La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu. » Ainsi, pour que la prise en charge soit validée, il est nécessaire de fournir des documents justifiant la nature des soins et, le cas échéant, une ordonnance médicale. Quels sont les éléments requis pour justifier une demande de remboursement ?Pour qu’une demande de remboursement soit acceptée par l’Assurance Maladie, plusieurs éléments doivent être fournis, conformément aux articles du code de la sécurité sociale. L’article R.161-40 du code de la sécurité sociale exige que : « La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu. » Cela implique que les assurés doivent fournir des feuilles de soins détaillant les actes réalisés, ainsi que toute ordonnance pertinente. De plus, l’article L.162-1-7 précise que : « La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. » Il est donc essentiel que les actes pour lesquels le remboursement est demandé soient inscrits sur la liste des actes remboursables. En l’espèce, la CPAM a noté que les factures fournies par Madame [B] [I] ne contenaient pas d’informations suffisantes pour identifier la nature des soins ou les médicaments prescrits, ce qui a conduit à un refus de prise en charge. Quelles sont les conséquences d’un refus de remboursement par la CPAM ?Le refus de remboursement par la CPAM peut avoir plusieurs conséquences, tant sur le plan juridique que financier pour l’assuré. L’article 1240 du code civil stipule que : « Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. » Cela signifie que si un refus de remboursement est considéré comme fautif, l’assuré pourrait demander des dommages et intérêts pour le préjudice subi. Cependant, il est important de noter que, comme le souligne la jurisprudence, une divergence d’appréciation entre l’assuré et la CPAM ne constitue pas nécessairement une faute. En effet, le tribunal a précisé que : « Une divergence d’appréciation ne constitue pas en soi une faute ou un abus de droit de la part d’un organisme de sécurité sociale. » Ainsi, pour qu’un refus de remboursement soit qualifié de fautif, il faudrait prouver une malice, une mauvaise foi ou une erreur grossière de la part de la CPAM. Dans le cas présent, le tribunal a conclu que la CPAM avait agi conformément à la loi en refusant la prise en charge, car les demandes de remboursement étaient incomplètes et ne respectaient pas les exigences légales. Quels recours sont possibles en cas de litige avec la CPAM ?En cas de litige avec la CPAM, plusieurs recours sont possibles pour l’assuré, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale et du code de procédure civile. Tout d’abord, l’article R.160-1 du code de la sécurité sociale permet à l’assuré de contester une décision de refus de remboursement en saisissant la commission de recours amiable. Cette commission examine le dossier et peut confirmer ou infirmer la décision initiale de la CPAM. Si l’assuré n’est pas satisfait de la décision de la commission, il peut ensuite saisir le tribunal judiciaire, comme l’a fait Madame [B] [I] dans cette affaire. L’article 696 du code de procédure civile précise que : « La partie succombant à l’instance en supporte les dépens. » Cela signifie que l’assuré doit être conscient des frais de justice qui peuvent être engagés en cas de recours. Enfin, l’article 612 du code de procédure civile indique que : « Les parties disposent, à peine de forclusion, d’un délai de deux mois pour former un pourvoi en cassation à compter de la notification de la présente décision. » Cela offre une voie supplémentaire pour contester une décision judiciaire, mais dans un délai strict. |
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]
JUGEMENT N°25/00048 du 14 Janvier 2025
Numéro de recours: N° RG 21/02343 – N° Portalis DBW3-W-B7F-ZGHG
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [B] [I]
née le 31 Juillet 1998 à [Localité 7]
[Adresse 4]
[Localité 1]
représentée par M. [L] [I] (Père) muni d’un pouvoir spécial
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
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[Localité 3]
représentée par Mme [T] [E] (Autre) munie d’un pouvoir spécial
DÉBATS : À l’audience publique du 12 Novembre 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : PASCAL Florent, Vice-Président
Assesseurs : DEODATI Corinne
CASANOVA Laurent
L’agent du greffe lors des débats : RAKOTONIRINA Léonce,
À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 14 Janvier 2025
NATURE DU JUGEMENT
Contradictoire et en dernier ressort
Madame [B] [I] a sollicité la prise en charge par l’assurance maladie de deux factures de soins (pour 900 livres sterling) et de pharmacie (de 24,95 livres sterling) pour le traitement de maux intenses aux oreilles et un grincement de la mâchoire, selon deux déclarations effectuées le 6 décembre 2020, concernant des soins reçus en Angleterre pendant son séjour à l’étranger du 6 juillet 2020 au 30 novembre 2020.
Par courrier du 18 janvier 2021, le centre national des soins à l’étranger de la CPAM lui a notifié un refus de prise en charge, au motif que « les actes concernés ne remplissent pas les conditions de prise en charge exigées par l’Assurance Maladie française ».
[B] [I] a contesté cette décision de la CPAM en saisissant la commission de recours amiable.
Par décision du 20 juillet 2021, la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône a rejeté la contestation de l’assurée et confirmé le refus de prise en charge en précisant que les soins avaient été identifiés comme « dentaires » du fait d’une facturation provenant de « [8] » et que :
« faute d’identification de la nature exacte des actes réalisés, leurs dates et les tarifs correspondants, l’organisme ne pouvait procéder à une quelconque prise en charge. »
De la même manière, concernant la facture de l’officine de pharmacie, « en l’absence d’identification du nom des médicaments et de leur prescription médicale, la Caisse ne pouvait procéder à une prise en charge conforme aux textes en vigueur ».
La caisse précisait également que ces éléments avaient été demandés à l’assurée à l’occasion de deux courriers (des 18 janvier et 19 avril 2021).
Par requête expédiée le 17 septembre 2021, [B] [I] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre cette décision.
Après une phase de mise en état, l’affaire a été retenue à l’audience du 12 novembre 2024.
Les parties indiquent qu’un remboursement partiel des soins a pu intervenir, après examen des pièces, à hauteur de 186,60 € correspondant à la prise en charge, selon la législation française, d’une consultation médicale et de la pose d’un plan de libération occlusale.
[B] [I], représentée par son père soutenant oralement ses conclusions, prend acte du remboursement auquel a procédé la CPAM des Bouches-du-Rhône, mais expose que l’organisme a commis une faute grave engageant sa responsabilité en ne suivant pas notamment les instructions du médecin consultant [O] [S].
Elle sollicite en conséquence les sommes de :
-5.500 € d’indemnisation au titre de son préjudice moral,
-et 1.200 € pour couvrir les débours relatifs aux soins administrés au Royaume-Uni avec intérêts à compter du 20 mai 2021.
La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite pour sa part du tribunal de :
-confirmer le refus de remboursement des frais de pharmacie d’un montant de 24,95 £ ;
-dire que la CPAM a remboursé les frais dentaires repris sur la demande de remboursement du 6 décembre 2020, selon la législation française.
Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.
L’affaire a été mise en délibéré au 14 janvier 2025.
Sur la demande de remboursement
En application des dispositions de l’article R.160-1 du code de la sécurité sociale, les caisses d’assurance maladie procèdent au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France.
L’article L.162-1-7 du même code précise que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.
Enfin l’article R.161-40 du code de la sécurité sociale prévoit que la constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu.
En l’espèce, comme exactement relevé par la CPAM, il résulte de l’examen des deux factures produites par Madame [B] [I] au soutien de ses demandes de remboursement que celles-ci ne comportent aucune information permettant de connaître la nature exacte et la date des actes de soins réalisés, ou le nom des médicaments pour la pharmacie, ainsi que la prescription médicale correspondante.
S’agissant du remboursement des médicaments, sans justificatif de prescription médicale et sans information sur les produits délivrés, la caisse d’assurance maladie a fait une exacte application de la loi en refusant la prise en charge demandée.
S’agissant de la facture émise par l’établissement « [8] », les éléments produits en cours d’instance ont permis de considérer que la seule mention « Splint for joint » pouvait correspondre à la pose d’un plan de libération occlusale, acté coté à la nomenclature française de la CCAM « HBLD018 ».
En conséquence, la CPAM a procédé, en cours d’instance, au remboursement de l’acte coté à hauteur de 172,80 €, ainsi que de la consultation médicale pratiquée le 6 juillet 2020.
Madame [B] [I] ne conteste nullement la qualification et la cotation des soins retenus, de sorte que le remboursement de la CPAM des Bouches-du-Rhône de 186,60 € intervenu le 17 juillet 2024 solde le litige à ce titre.
Sur les demandes indemnitaires
L’article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.
[B] [I] sollicite la somme de 5.500 € à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral, et 1.200 € pour couvrir les débours relatifs aux soins administrés au Royaume-Uni.
Elle reproche essentiellement à la CPAM de ne pas avoir tenu compte des avis de son ancien orthodontiste à [Localité 6], ainsi que celui de [O] [S], médecin consultant de la caisse, et de l’avoir ainsi contrainte à saisir la juridiction.
À titre préalable, il convient de rappeler et de souligner qu’une divergence d’appréciation ne constitue pas en soi une faute ou un abus de droit de la part d’un organisme de sécurité sociale, dont l’un des objets principaux est de s’assurer que les conditions légales du versement de prestations en espèces sont bien réunies.
L’abus de droit se définit comme le fait, pour une personne, de commettre une faute par le dépassement des limites d’exercice d’un droit qui lui est conféré, soit en le détournant de sa finalité, soit dans le but de nuire à autrui.
Appliqué à une caisse d’assurance maladie, un refus de prestations ne dégénère en abus pouvant donner naissance à une dette de dommages intérêts que dans les cas de malice, de mauvaise foi ou d’erreur grossière équipollente au dol.
En l’espèce, il a déjà été relevé que les demandes de remboursement des soins reçus à l’étranger par [B] [I] étaient très incomplètes et ne comportaient pas les informations suffisantes sur la nature exacte des actes réalisés ou le nom des médicaments, ainsi que leur prescription, pour permettre une quelconque prise en charge.
Les attestations du docteur [V], étranger aux présents soins et ayant cessé de suivre [B] [I] en France depuis le mois de juin 2015, ne permettent pas de pallier la carence initiale de la demande de remboursement, ni de déterminer quel acte coté à la CCAM (classification commune des actes médicaux) a été réalisé en Angleterre.
Quant à « l’avis du 20 mai 2021 » du docteur [S], médecin consultant, qui ne consiste qu’en une capture d’écran d’un échange de courriel interne à la CPAM, il ne peut nullement en être tiré, comme le fait la requérante, que le médecin affirme que l’acte serait déterminé et remboursable.
Il est écrit en ces termes :
« Bonjour,
Je n’ai pas assez d’éléments médicaux pour répondre.
La nature du traitement n’est pas précisée.
Apparemment le traitement odf a été déjà remboursé en France (plus de 5 ans) et par ailleurs le père dit qu’il ne s’agit pas d’un traitement ODF…
S’il y a eu pose d’un plan de libération occlusal, le code serait alors HBLD020.
Y-a-t-il eu des consultations ? Si oui, combien et à quelles dates ? On pourrait prendre en charge des C.
Y-a-t-il eu des séances d’ajustement occlusal par coronoplastie ? Ces séances sont NR.
Cordialement »
Il résulte de cette lecture que le courriel comporte davantage d’interrogations que d’affirmations, et que l’hypothèse de la pose d’un plan de libération occlusal n’est envisagée que de façon incertaine et conditionnelle.
En aucun cas, il ne saurait être reproché à la CPAM qui tente de donner un sens à une demande de remboursement imprécise et incomplète, de ne pas avoir tenu compte d’un échange de courriels qui ne la lie pas et qui ne permet pas de s’assurer que les conditions de la prise en charge de l’acte, selon la législation française, sont réunies.
Il s’ensuit qu’[B] [I] ne démontre pas l’existence d’une faute quelconque commise par la CPAM, la présente instance n’étant que l’aboutissement d’une contestation du processus décisionnel ordinaire de la CPAM, et qui ne saurait ouvrir droit à un dédommagement.
Par conséquent, [B] [I] doit être déboutée de ses demandes de dommages et intérêts.
Sur les demandes accessoires
En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie succombant à l’instance en supporte les dépens.
Conformément à l’article 39 du code de procédure civile, le juge se prononce en dernier ressort si la seule demande qui excède le taux du dernier ressort est une demande reconventionnelle en dommages-intérêts fondée exclusivement sur la demande initiale.
S’agissant d’un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5.000 €, la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l’article R.211-3-24 du code de l’organisation judiciaire.
Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,
DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours de Madame [B] [I] à l’encontre de la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône refusant la prise en charge de soins reçus à l’étranger pour la période du 6 juillet 2020 au 30 novembre 2020 ;
CONSTATE que la CPAM des Bouches-du-Rhône a procédé au remboursement de la somme de 186,60 € correspondant à la prise en charge, selon la législation française, d’une consultation médicale et de la pose d’un plan de libération occlusale ;
DÉBOUTE Madame [B] [I] de ses prétentions et demandes plus amples ;
CONDAMNE Madame [B] [I] aux dépens de l’instance.
Conformément aux dispositions de l’article 612 du code de procédure civile, les parties disposent, à peine de forclusion, d’un délai de deux mois pour former un pourvoi en cassation à compter de la notification de la présente décision.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 14 janvier 2025.
L’AGENT DU GREFFE LE PRÉSIDENT
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