POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GÉNÉRAL

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

04 Février 2025

Julien FERRAND, président

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Claude NOEL, assesseur collège salarié

assistés lors des débats par Sophie PONTVIENNE, greffière, et lors du prononcé du jugement par Alice GAUTHE, greffière

tenus en audience publique le 26 Novembre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 04 Février 2025 par le même magistrat

Société [5] / Monsieur [K] [C] / CPAM DU RHONE

N° RG 20/01375 – N° Portalis DB2H-W-B7E-VBFZ
Jonction des RG 20/01375 et RG 21/01295 sous le RG 20/01375

– RG 20/01375 :

DEMANDEUR

Société [5]
dont le siège social est sis [Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 2]

représentée par la SELAS BIGNON LEBRAY, avocats au barreau de LYON, vestiaire : 693

DÉFENDEUR

CPAM DU RHONE
dont le siège social est sis Service contentieux général
[Localité 3]

représentée par Madame [P] [T] munie d’un pouvoir

– RG 21/01295 :

DEMANDEUR

Monsieur [K] [C]
demeurant [5]
[Adresse 1]
[Localité 2]

représenté par la SELAS BIGNON LEBRAY, avocats au barreau de LYON, vestiaire : 693

DÉFENDEUR

CPAM DU RHONE
dont le siège social est sis Service contentieux général
[Localité 3]

représentée par Madame [P] [T] munie d’un pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

Société [5]
[K] [C]
CPAM DU RHONE
la SELAS [4], vestiaire : 693
Une copie revêtue de la formule exécutoire :

la SELAS [4], vestiaire : 693
Une copie certifiée conforme au dossier

Par courrier du 8 novembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Monsieur [K] [C], pharmacien, gérant de la société [5], un indu à hauteur de 12 527,59 € à la suite d’une analyse d’activité réalisée par le service du contrôle médical portant sur la période du 1er janvier 2017 au 31 mars 2019.

Par requête enrôlée sous le numéro 20/01375, la [5] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon le 16 juillet 2020 contestant la décision de rejet implicite de son recours.

Par courrier du 15 avril 2021, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Monsieur [C] un avertissement après mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières.

Par requête enrôlée sous le numéro 21/01295, Monsieur [C] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon le 11 juin 2021 contestant cette décision.

Aux termes de ses dernières conclusions, la [5] et Monsieur [C] sollicitent :
– la jonction des instances ;
– l’annulation des notifications d’indu et d’avertissement ;
– le rejet de la demande de paiement de l’indu formée par la caisse ;
– la condamnation de la caisse au paiement de la somme de 2 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Ils font valoir :

– que la notification d’indu est irrégulière en ce qu’elle a été adressée à Monsieur [C] alors que le contrôle a porté sur l’activité de la [5], et qu’elle ne précise pas la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date des versements indus ;

– que la modification des conditions de délivrance du médicament Procoralan, soumis à prescription restreinte depuis fin 2016 prévoyant la prescription initiale et le renouvellement au moins une fois par an par un cardiologue, n’a pas été portée à sa connaissance et n’a pas fait l’objet d’alertes ;

– que la délivrance sur prescription d’un médecin généraliste a dès lors été poursuivie de bonne foi, et que le renouvellement a pu être réalisé sur indication d’un cardiologue justifiant que soit écartée l’application des pénalités financières ;

– que la délivrance à un mois d’intervalle d’un médicament sur la base d’une ordonnance en cours de validité est régulière et qu’il incombe au patient de suivre le traitement prescrit en dernier lieu et de ne pas faire exécuter une ordonnance qui n’est plus adaptée à son état de santé ;

– que la caisse n’est pas fondée à leur reprocher la délivrance pour un mois de deux boites de 56 comprimés de JAKAVI 5 mg à raison d’un comprimé matin et soir par jour au lieu d’une seule boîte de 10 mg, ou de deux boites de RAPAMUNE 2 mg à raison de trois comprimés par jour en trois prises en raison d’une pénurie du conditionnement en 1 mg ;

– qu’en matière de dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, le pharmacien n’est pas tenu de solliciter des précisions auprès du prescripteur en l’absence de doute ;

– que les indus au titre de la facturation d’un dispositif médical plus onéreux que celui prescrit ne sont pas fondés au regard des prescriptions formulées en termes génériques pour permettre la délivrance du matériel le mieux adapté au patient ;

– que la caisse ne justifie pas non plus de l’absence de conformité aux dispositions de la liste des produits et prestations remboursables de la délivrance d’un fauteuil roulant et d’un lit médicalisé électrique pour un patient présentant une perte d’autonomie constatée ;

– que l’avertissement doit être annulé au regard de la bonne foi et de l’absence de sanction antérieure.

Aux termes des conclusions et des observations formulées à l’audience du 26 novembre 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône ne s’oppose pas à la jonction des instances sollicitée, conclut au rejet des demandes formées par Monsieur [C] et sollicite sa condamnation au paiement de la somme de 12 527,59 €.

Elle expose qu’à la suite de l’analyse d’activité pour la période du 1er janvier 2017 au 31 mars 2019, une liste d’anomalies a été établie pour 61 dossiers et 8 griefs ont été notifiés à Monsieur [C], qui a été entendu dans le cadre d’un entretien contradictoire.

Elle fait valoir :

– que la notification d’indu a été adressé à Monsieur [C] en sa qualité de gérant et pharmacien de la [5] chargé de délivrer les produits aux assurés sociaux ;

– que la preuve des paiements indus est établie par la production des tableaux qui mentionnent notamment les informations relatives aux assurés, aux dates de prescription et d’exécution, aux prestations, au nombre de dispositifs délivrés, au prix unitaire et au montant remboursé, aux anomalies détectées et à la date du versement indu ;

– que les indus résultent notamment de la délivrance de médicaments soumis à prescription restreinte ou d’une quantité excédant la période de délivrance ;

– que Monsieur [C] ne peut prétendre à la bonne foi alors qu’il a reconnu ne pas avoir respecté la loi à la lettre.

En raison de leur connexité et de l’objet du litige, il convient d’ordonner la jonction des instances enrôlées sous les numéros RG 20/01375 et 21/01295.

Sur la notification de l’indu :

En application des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,
l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

L’article R. 133-9-1 précise que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

L’organisme de prise en charge est dès lors fondé, en cas de non respect des règles de tarification et de facturation des médicaments et spécialités pharmaceutiques, à engager le recouvrement de l’indu correspondant auprès du pharmacien titulaire de l’officine qui a délivré ces derniers quelle que soit la forme juridique de l’exploitation de l’officine.

Le tableau récapitulatif annexé à la notification de l’indu permet à Monsieur [C] d’être informé de la cause, de la nature, du montant des sommes réclamées et de la date des versements indus donnant lieu à recouvrement, en ce qu’il détaille pour chaque prestation le numéro de l’assuré social, les dates de prescription et d’exécution, le codage du produit, le libellé LPP ou CIP, le nombre de produits ou dispositifs, le taux, le montant et la date du remboursement, le montant de l’indu, les numéros de lot et facture, la nature de l’anomalie retenue et les dispositions légales ou réglementaires applicables.

Les moyens d’irrégularité de la notification d’indu ne sont dès lors pas fondés.

Sur la preuve des indus :

Les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale permettent aux caisses primaires d’assurance maladie de recouvrer auprès d’un professionnel de santé ou d’un établissement l’indu résultant de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et prestations. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

La charge de la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation incombe à la caisse.

Le service du contrôle médical a procédé à l’analyse de l’activité réalisée du 1er janvier 2017 au 31 mars 2019 au terme de laquelle ont été retenues les anomalies suivantes :
– le non-respect de la réglementation des médicaments soumis à prescription restreinte ;
– le renouvellement à tort d’une spécialité pharmaceutique suite à modification du traitement ;
– la facturation d’un dosage inadéquat ;
– la facturation en quantité supérieure à 4 semaines ou 30 jours selon le conditionnement ;
– le non-respect des quantités précédemment facturées ;
– la facturation d’un dispositif médical plus onéreux que celui prescrit ;
– la facturation d’un dispositif médical au vu d’une prescription médicale imprécise ;
– le non-respect des conditions administratives de prise en charge de la liste des produits et prestations remboursables.

Aux termes de ses conclusions, la caisse renvoie aux tableaux d’indus sans établir les circonstances de délivrance des médicaments ou des produits permettant de caractériser les manquements à la réglementation qui ont été retenus.

Elle n’a pas davantage produit le compte-rendu de l’entretien contradictoire tenu le 30 juillet 2019 portant sur les manquements à la réglementation reprochés.

En l’absence d’éléments permettant d’établir les conditions de remise des produits et médicaments, la preuve du non-respect des règles de tarification et facturation n’est pas rapportée.

Il convient dès lors de débouter la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône de sa demande de répétition de prestations indues et d’annuler l’avertissement notifié le 15 avril 2021 fondé sur les mêmes manquements aux règles de tarification, de facturation et aux conditions de délivrance.

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône sera condamnée au paiement d’une indemnité de 1 200 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône sera condamnée aux dépens.

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement mis à disposition, contradictoire et en premier ressort,

Ordonne la jonction des instances enrôlées sous les numéros RG 20/01375 et 21/01295, sous le numéro RG 20/01375 ;

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône de ses demandes ;

Annule l’avertissement notifié le 15 avril 2021 à Monsieur [K] [C] ;

Déboute les parties de leurs autres demandes ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône à payer à Monsieur [K] [C] la somme de 1 200 € en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône aux dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 4 février 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT