Par courrier du 8 novembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à un pharmacien, gérant d’une société, un indu d’un montant de 12 527,59 € suite à une analyse d’activité. En réponse, la société a saisi le tribunal de grande instance de Lyon pour contester la décision de rejet implicite de son recours. Les parties ont demandé la jonction des instances et l’annulation des notifications d’indu et d’avertissement. Le tribunal a ordonné la jonction des instances, mais a constaté que la caisse n’avait pas apporté la preuve suffisante des manquements reprochés, déboutant ainsi la caisse de ses demandes.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la régularité de la notification d’indu adressée au pharmacien ?

La notification d’indu est régie par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qui stipule que :

« En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles. »

Cette notification doit être envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie et doit préciser :

– La cause,
– La nature,
– Le montant des sommes réclamées,
– La date des versements indus.

De plus, l’article R. 133-9-1 précise que la notification doit permettre de rapporter la preuve de sa date de réception.

Dans le cas présent, la caisse primaire d’assurance maladie a adressé la notification à Monsieur [C] en sa qualité de gérant et pharmacien de la société [5].

Le tableau récapitulatif annexé à la notification permet d’informer Monsieur [C] des éléments requis, ce qui démontre que les moyens d’irrégularité soulevés ne sont pas fondés.

Comment la preuve des indus est-elle établie par la caisse primaire d’assurance maladie ?

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d’assurance maladie peut recouvrer l’indu résultant de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation.

La charge de la preuve incombe à la caisse, qui doit établir les anomalies.

Les anomalies retenues incluent :

– Le non-respect de la réglementation des médicaments soumis à prescription restreinte,
– La facturation d’un dosage inadéquat,
– La facturation en quantité supérieure à 30 jours.

Cependant, la caisse n’a pas produit de preuves suffisantes pour établir les conditions de délivrance des médicaments, ce qui remet en question la validité de ses demandes.

En l’absence d’éléments probants, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation n’est pas rapportée, ce qui conduit à débouter la caisse de sa demande de répétition de prestations indues.

Quelles sont les conséquences de l’absence de preuve des manquements ?

L’absence de preuve des manquements aux règles de tarification et de facturation entraîne plusieurs conséquences juridiques.

D’une part, la caisse primaire d’assurance maladie est déboutée de sa demande de répétition de prestations indues, car elle n’a pas établi les circonstances de délivrance des médicaments.

D’autre part, l’avertissement notifié le 15 avril 2021 est annulé, car il repose sur les mêmes manquements non prouvés.

En conséquence, la caisse est condamnée à verser une indemnité de 1 200 € en application de l’article 700 du code de procédure civile, qui prévoit la possibilité d’une indemnisation pour les frais exposés par la partie gagnante.

Quels sont les articles du code de procédure civile applicables dans cette affaire ?

L’article 700 du code de procédure civile stipule que :

« Le juge peut condamner la partie perdante à payer à l’autre partie une somme au titre des frais exposés qui ne sont pas compris dans les dépens. »

Cet article permet de compenser les frais engagés par la partie qui a gagné le procès, en l’occurrence, Monsieur [C] et la société [5].

La décision du tribunal de condamner la caisse primaire d’assurance maladie à verser cette somme est fondée sur l’absence de justification des demandes de recouvrement, ce qui a conduit à une décision favorable pour le pharmacien et la société.