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L’Essentiel : Le 20 décembre 2022, M. [G], menuisier, a déclaré une maladie professionnelle liée à une sciatique causée par une hernie discale. Malgré un certificat médical, la caisse d’assurance maladie a refusé la prise en charge, invoquant un désaccord médical. M. [G] a contesté cette décision, mais la commission médicale a confirmé le refus. En janvier 2024, il a saisi le tribunal de Versailles, demandant la reconnaissance de sa maladie. Lors de l’audience, le tribunal a conclu que le diagnostic ne correspondait pas aux critères requis, déboutant M. [G] de sa demande et le condamnant aux dépens.
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Déclaration de maladie professionnelleLe 20 décembre 2022, M. [G], menuisier dans la société Endros, a soumis une déclaration de maladie professionnelle pour une sciatique causée par une hernie discale droite, accompagnée d’une neuralgie cervico-brachiale. Cette déclaration était appuyée par un certificat médical du Dr [E] daté du 2 décembre 2022, confirmant le diagnostic de sciatique par hernie discale droite L4-L5. Refus de prise en charge par la caisseLe 5 mai 2023, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines a refusé la prise en charge de la maladie, indiquant un désaccord entre le médecin de l’Assurance Maladie et le médecin de M. [G] concernant la pathologie. M. [G] a contesté cette décision en saisissant la commission médicale de recours amiable (CMRA) le 15 juin 2023, qui a confirmé le refus le 8 mars 2024. Procédure judiciaireM. [G] a ensuite saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles par lettre recommandée, reçue le 22 janvier 2024, pour contester la décision de refus de prise en charge. L’affaire a été examinée lors d’une audience le 14 novembre 2024. Arguments des partiesÀ l’audience, M. [G] a demandé la reconnaissance de sa maladie comme professionnelle et la prise en charge par la caisse. Il a présenté divers documents médicaux, y compris des résultats d’IRM et de scanner, pour soutenir sa demande. De son côté, la caisse a maintenu sa position, affirmant que la maladie ne correspondait pas aux critères du tableau 97 des maladies professionnelles. Analyse des motifsLe tribunal a examiné la demande de reconnaissance de la maladie professionnelle selon l’article L.461-1 du code de la sécurité sociale. Il a noté que le médecin-conseil de la caisse avait conclu que le diagnostic ne correspondait pas à une sciatique par hernie discale avec atteinte radiculaire. Les résultats d’IRM et de scanner n’ont pas confirmé la pathologie décrite par M. [G], ce qui a conduit à la décision de débouter sa demande. Décision du tribunalLe tribunal a statué que le caractère professionnel de la pathologie déclarée par M. [G] n’était pas établi. Il a donc débouté M. [G] de sa demande de prise en charge au titre de la législation sur les risques professionnels et l’a condamné aux dépens. |
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Q/R juridiques soulevées :
Quelle est la présomption d’origine professionnelle des maladies selon l’article L.461-1 du code de la sécurité sociale ?L’article L.461-1 du code de la sécurité sociale stipule que : « Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. » Cette présomption est essentielle pour les travailleurs qui souhaitent faire reconnaître une maladie comme étant d’origine professionnelle. En l’espèce, M. [G] a déclaré une maladie qui, selon lui, est couverte par le tableau 97 des maladies professionnelles. Cependant, la reconnaissance de cette maladie dépend de la conformité avec les critères établis dans le tableau, notamment la nécessité d’une atteinte radiculaire de topographie concordante. Le tribunal a constaté que les éléments médicaux fournis par M. [G] ne permettaient pas d’établir cette concordance, ce qui a conduit à un rejet de sa demande. Quels sont les critères de prise en charge des maladies professionnelles selon le tableau 97 ?Le tableau 97 des maladies professionnelles précise que pour qu’une sciatique par hernie discale soit reconnue, il faut que : « Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante. » De plus, il est stipulé que la prise en charge est soumise à un délai de six mois, sous réserve d’une durée d’exposition de cinq ans aux travaux susceptibles de provoquer ces maladies. Dans le cas de M. [G], le médecin-conseil a estimé que son affection ne correspondait pas à cette définition, car il n’y avait pas d’atteinte radiculaire de topographie concordante. Les éléments médicaux, tels que les IRM et les scanners, n’ont pas corroboré la présence d’une sciatique conforme aux critères du tableau 97. Quelle est la portée de l’avis du service médical selon l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale ?L’article L.315-2 du code de la sécurité sociale dispose que : « L’avis du service médical s’impose à la caisse. » Cela signifie que la caisse primaire d’assurance maladie doit se conformer à l’évaluation médicale effectuée par son service médical. Dans le cas présent, le médecin-conseil a jugé que la pathologie de M. [G] ne correspondait pas à une maladie professionnelle au sens du tableau 97. Cette évaluation a été confirmée par la commission médicale de recours amiable (CMRA), qui a également rejeté la demande de M. [G]. Ainsi, le tribunal a considéré que l’avis du service médical était déterminant dans la décision de refus de prise en charge. Quelles sont les conséquences de la décision sur les frais du procès selon l’article 696 du code de procédure civile ?L’article 696 du code de procédure civile stipule que : « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie. » Dans cette affaire, M. [G] a été débouté de sa demande de reconnaissance de maladie professionnelle. En conséquence, il a été condamné aux dépens, conformément à l’article précité. Cette disposition vise à garantir que la partie qui n’a pas obtenu gain de cause supporte les frais liés à la procédure, sauf décision contraire du juge. Le tribunal a donc appliqué cette règle en condamnant M. [G] aux éventuels dépens. |
Copies certifiées conformes délivrées,
le :
à :
– M. [H] [G]
– CPAM DES YVELINES
– Me Mylène BARRERE
N° de minute :
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL
CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE
JUGEMENT RENDU LE MARDI 14 JANVIER 2025
N° RG 24/00080 – N° Portalis DB22-W-B7I-R2J6
Code NAC : 89A
DEMANDEUR :
Monsieur [H] [G]
6 rue Pierre Brossolette
78711 MANTES-LA-VILLE
DÉFENDEUR :
CPAM DES YVELINES
Département juridique
92 avenue de Paris
78085 VERSAILLES CEDEX 9
Représentée par maître Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS,
COMPOSITION DU TRIBUNAL :
Madame Béatrice THELLIER, Juge
Monsieur Alexandre VALLETTE, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants
Madame Yveline DARNEAU, Représentant des salariés
Madame Clara DULUC, Greffière
DEBATS : A l’audience publique tenue le 14 Novembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 14 Janvier 2025.
Pôle social – N° RG 24/00080 – N° Portalis DB22-W-B7I-R2J6
Le 20 décembre 2022, M. [G], menuisier au sein de la société Endros, a établi une déclaration de maladie professionnelle au titre d’une « sciatique par hernie discale droite et d’une neuralgie cervico brachiale -> douleur dans la nuque et dans le bras ». À cette déclaration a été joint le certificat médical initial établi par le Dr [E] le 02 décembre 2022 indiquant « sciatique par hernie discale droite L4-L5 (RG97 de l’INRS) Latéralité : Droite ».
Par décision en date du 05 mai 2023, après instruction de la demande, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à M. [G] un refus de prise en charge de sa maladie au titre de la législation sur les risques professionnels précisant que « […] le médecin de l’Assurance Maladie est en désaccord avec [son] médecin sur la pathologie décrite dans le certificat médical ».
Contestant cette décision, M. [G] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) le 15 juin 2023 qui dans sa séance du 08 mars 2024 a rejeté son recours et confirmé la décision de la caisse lui refusant la prise en charge de sa maladie au titre de la législation sur les risques professionnels.
Dans l’intervalle, par lettre recommandée avec avis de réception reçue au greffe le 22 janvier 2024, M. [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester cette décision de refus de prise en charge.
L’affaire a été évoquée à l’audience du 14 novembre 2024.
PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
À l’audience, M. [G], comparant en personne, demande au tribunal de reconnaître le caractère professionnel de sa maladie, à savoir la « sciatique par hernie discale droite L4-L5 (RG97 de l’INRS) Latéralité : Droite » et d’ordonner sa prise en charge au titre de la législation sur les risques professionnels par la caisse.
Il fait valoir que sa maladie constitue une hernie relevant du tableau 97 des maladies professionnelles au regard de l’IRM qu’il produit. Il verse par ailleurs aux débats plusieurs autres éléments médicaux (un courrier de consultation du 02/09/2022, une lettre de liaison du 10/03/2023, un certificat médical du 2 décembre 2022, une fiche médicale remplie par le médecin du travail le 18/09/2023, le compte rendu d’un scanner du rachis lombaire du 21/01/2022 et le compte rendu d’une infiltration réalisée le 10/03/2023).
La caisse, représentée par son conseil à l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, demande au tribunal de confirmer la décision de la CMRA en date du 8 mars 2024 et de débouter M. [G] de l’ensemble de ses demandes.
Elle fait valoir, au visa de l’article L.461-1 et de l’annexe II de l’article R.461-3 du code de la sécurité sociale et plus précisément du tableau 97 des maladies professionnelles, que le médecin-conseil a estimé, en l’état des éléments à sa disposition, que l’affection dont est atteint l’assuré ne correspond pas à l’une des maladies désignées au tableau 97 des maladies professionnelles. Elle souligne que cette position a été confirmée par la CMRA, laquelle est composée de deux médecins dont un expert ayant voix prépondérante et que l’assuré ne produit aucun élément médical susceptible de remettre en question ces décisions. Elle rappelle enfin que l’avis du service médical s’impose à elle conformément à l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale.
– Sur la demande de reconnaissance de la maladie professionnelle
Aux termes de l’article L.461-1 du code de la sécurité sociale, est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.
En l’espèce, M. [G] a établi une déclaration de maladie professionnelle pour une « Sciatique par hernie discale droite et d’une neuralgie cervico brachiale -> douleur dans la nuque et dans le bras » sur la base d’un certificat médical initial en date du 2 décembre 2022 faisant mention d’une « sciatique par hernie discale droite L4-L5 (RG97 de l’INRS) Latéralité : Droite », maladie désignée au tableau 97 des maladies professionnelles, dans les conditions suivantes :
Désignation des maladies
Délai de prise en charge
Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante.
Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante.
6 mois (sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans).
Travaux exposant habituellement aux vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier :
(…)
L’atteinte radiculaire de topographie concordante renvoie à la cohérence entre le niveau de la hernie et le trajet de la douleur.
Selon la fiche de « concertation médico-administrative maladie » (pièce n°3 de la caisse) établie le 12 avril 2023, le médecin-conseil de la caisse a considéré que le diagnostic figurant sur le certificat médical initial ne correspondait pas à la maladie présentée par M. [G]. Le diagnostic du médecin-conseil de la caisse a été confirmé par la CMRA dans sa décision prise lors de sa séance du 8 mars 2024.
Il ressort de cette même pièce que le médecin-conseil a fondé sa décision sur l’IRM réalisée le 20 août 2022 par le Dr [F].
En effet, il convient de relever que dans son compte-rendu d’IRM, le Dr [F] ne fait absolument pas état d’une « sciatique par hernie discale avec atteinte radiculaire de topographie concordante » ou d’une « radiculalgie crurale par hernie discale » à l’étage L4-L5. Il indique seulement :
« (…) Etage L4-L5 :
Saillie discale circonférentielles abord postérieur rectiligne.
Hypertrophie modérée des ligaments jaunes interapophysaire postérieure.
Absence de conflit disco-radiculaire visible.
Rétrécissement modéré du canal lombaire qui est estimé à 72mm2.
Hernie intraspongieuse dans le plateau inférieur de L4. ».
« Etage L3-L4 :
Discopathie de type Modic 1 L3-L4 gauche sur hernie intraspongieuse, avec œdème sur 26 mm du plateau inférieur de L3 sur probable hernie intraspongieuse et hernie intraspongieuse dans le plateau inférieur de L4.
Saillie discale circonférentielle à bord postérieur concave.
Absence de conflit disco-radiculaire visible.
Pas de rétrécissement signification du canal lombaire. ».
Les autres éléments médicaux versées aux débats par M. [G] ne permettent pas davantage d’objectiver une sciatique par hernie discale L4-L5.
A cet égard, le compte-rendu scanner du rachis lombaire établi par le Dr [Y] le 21 janvier 2022 constate un « débord » aux étages L4-L5 et L5-S1 et non une sciatique par hernie discale :
« (…)Aux étages L4-L5 et L5-S1 : débord disco-ostéophytique associé à une arthrose interapophysaire postérieure hypertrophique rétrécissant les foramens et pouvant être conflictuelle (…) ».
Ainsi, les éléments médicaux produits par le demandeur ne permettent pas de remettre en cause les conclusions du médecin-conseil de la caisse et de la CMRA sur l’absence de respect de la condition médicale visée au tableau 97 des maladies professionnelles.
Dès lors, il y a lieu de débouter M. [G] de sa demande de prise en charge au titre de la législation sur les risques professionnels de sa pathologie déclarée le 20 décembre 2022.
2- Sur les frais du procès
Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.
M. [G], partie perdante, est condamné aux éventuels dépens.
Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,
DIT que le caractère professionnel de la pathologie déclarée 20 décembre 2022 par M. [H] [G] n’est pas établi,
DÉBOUTE M. [H] [G] de sa demande de prise en charge au titre de la législation sur les risques professionnels de sa pathologie déclarée le 20 décembre 2022 sur la base d’un certificat médical initial du 2 décembre 2022 formée à l’encontre de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines,
CONDAMNE M. [H] [G] aux éventuels dépens.
La Greffière La Présidente
Madame Clara DULUC Madame Béatrice THELLIER
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