Le 26 avril 2016, M. [V] [R] a déclaré une maladie professionnelle, une « tendinopathie calcifiante supra épineux droit », à la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis. Sa demande a été rejetée le 11 août 2016, car la pathologie ne figurait pas dans les tableaux de maladies professionnelles. Après un examen IRM, M. [V] [R] a contesté cette décision, mais la commission de recours amiable a confirmé le rejet. Le tribunal des affaires de sécurité sociale a ensuite ordonné une expertise, concluant que l’affection était reconnue. Cependant, la caisse primaire a interjeté appel, entraînant un nouveau jugement qui a finalement débouté M. [V] [R].. Consulter la source documentaire.

Quelle est la portée de l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale concernant la reconnaissance des maladies professionnelles ?

L’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale précise les conditions de reconnaissance des maladies professionnelles. Il stipule que :

« Les dispositions du présent livre sont applicables aux maladies d’origine professionnelle sous réserve des dispositions du présent titre. En ce qui concerne les maladies professionnelles, la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle est assimilée à la date de l’accident.

Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu’elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Peut être également reconnue d’origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d’un taux évalué dans les conditions mentionnées à l’article L. 434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé.

Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l’origine professionnelle de la maladie après avis motivé d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L’avis du comité s’impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l’article L. 315-1. »

Cet article établit donc un cadre juridique pour la reconnaissance des maladies professionnelles, en précisant les conditions nécessaires pour qu’une maladie soit considérée comme d’origine professionnelle, notamment la nécessité de respecter les tableaux de maladies professionnelles.

Quelles sont les implications de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie concernant la reconnaissance de la maladie de M. [V] [R] ?

La caisse primaire d’assurance maladie a rejeté la demande de M. [V] [R] en se basant sur le fait que sa maladie ne figurait pas dans les tableaux de maladies professionnelles. En effet, elle a soutenu que les calcifications mentionnées dans le certificat médical initial et l’échographie étaient des éléments déterminants pour ne pas reconnaître la pathologie au titre du tableau n°57A.

L’article L. 461-1 précise que pour qu’une maladie soit présumée d’origine professionnelle, elle doit être désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

Dans le cas de M. [V] [R], la caisse a estimé que les conditions du tableau n°57 n’étaient pas remplies, notamment en ce qui concerne l’objectivation de la maladie par une IRM, qui a été réalisée après la décision de refus de prise en charge.

Ainsi, la caisse a agi conformément à la législation en vigueur, en considérant que la maladie ne pouvait pas être reconnue comme professionnelle en l’absence de preuves suffisantes à la date de la déclaration.

Cette décision a été confirmée par le tribunal, qui a également noté que le taux d’incapacité prévisible était inférieur à 25 %, ce qui est un autre critère important pour la reconnaissance d’une maladie professionnelle.

Quels sont les critères de prise en charge des maladies professionnelles selon le tableau n°57 ?

Le tableau n°57 des maladies professionnelles énonce des critères spécifiques pour la reconnaissance des maladies liées à des affections périarticulaires. Pour qu’une maladie soit prise en charge, il est nécessaire que :

1. La maladie soit désignée dans le tableau.
2. Les conditions de délai de prise en charge, de durée d’exposition et de liste limitative des travaux soient respectées.

L’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale stipule que si une ou plusieurs de ces conditions ne sont pas remplies, la maladie peut néanmoins être reconnue d’origine professionnelle si elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Dans le cas de M. [V] [R], la caisse a soutenu que les calcifications observées dans les examens médicaux étaient des éléments qui excluaient la reconnaissance de sa maladie au titre du tableau n°57A.

De plus, l’IRM réalisée après la déclaration de maladie n’a pas permis de remplir la condition d’objectivation requise par le tableau, ce qui a conduit à la décision de rejet de la demande de prise en charge.

Ainsi, les critères de prise en charge sont stricts et nécessitent une conformité aux exigences établies dans le tableau pour qu’une maladie soit reconnue comme professionnelle.