La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Vienne a détecté des anomalies de facturation lors d’un contrôle de l’EHPAD RESIDENCE LES CEDRES pour 2021, entraînant un indu financier de 10.340,15 €. Après notification d’un indu réduit à 10.234,55 €, l’EHPAD a contesté cette décision, mais la Commission de recours amiable a rejeté son recours. Le tribunal judiciaire de Poitiers a ensuite examiné la législation applicable et a partiellement annulé l’indu, le réduisant à 2.043,56 €, tout en condamnant la CPAM à verser 1.000 € à l’EHPAD pour les frais de justice.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la base légale pour la contestation de l’indu par l’EHPAD RESIDENCE LES CEDRES ?

La contestation de l’indu par l’EHPAD RESIDENCE LES CEDRES repose principalement sur les dispositions du code de la sécurité sociale, notamment l’article L. 165-1, qui stipule :

« Le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. »

Cet article établit que seuls les dispositifs médicaux inscrits sur une liste spécifique peuvent être remboursés par l’assurance maladie.

En outre, l’article L. 133-4-4 précise que les sommes en cause, y compris celles prises en charge dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peuvent être déduites par la caisse, sous réserve que l’établissement n’en conteste pas le caractère indu.

Ainsi, l’EHPAD conteste le caractère indu des sommes réclamées, arguant que certains dispositifs médicaux de perfusion à domicile ne devraient pas être inclus dans le forfait de soins, ce qui justifie sa demande d’annulation de l’indu.

Quelles sont les conséquences de la décision de la CPAM sur le montant de l’indu ?

La décision de la CPAM de la Vienne a conduit à un indu total de 10.234,55 €, dont une partie a été contestée par l’EHPAD RESIDENCE LES CEDRES.

L’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles précise que dans les établissements ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur, les prestations de soins ne comprennent pas l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, à l’exception de certains dispositifs médicaux.

En conséquence, le tribunal a partiellement annulé l’indu, reconnaissant que certains dispositifs médicaux de perfusion à domicile devaient être pris en charge en sus du forfait de soins.

Ainsi, le tribunal a décidé d’annuler partiellement l’indu pour un montant de 8.190,99 €, laissant un solde de 2.043,56 € à la charge de l’EHPAD, qui a été jugé non contesté.

Quels sont les critères de prise en charge des dispositifs médicaux dans les EHPAD ?

Les critères de prise en charge des dispositifs médicaux dans les EHPAD sont définis par plusieurs articles du code de la sécurité sociale et du code de l’action sociale et des familles.

L’article R. 314-166 du code de l’action sociale et des familles stipule que les produits de la part du forfait global relatif aux soins ne peuvent être employés qu’à couvrir les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales.

De plus, l’article R. 314-167 précise que certains dispositifs médicaux ne relèvent pas d’une prise en charge par les produits du forfait global et sont à la charge des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie.

Ces articles établissent que les dispositifs médicaux qui ne sont pas inclus dans la liste des petits matériels et fournitures médicales annexée à l’arrêté du 30 mai 2008 ne peuvent pas être pris en charge dans le cadre du forfait de soins.

Ainsi, le tribunal a conclu que les dispositifs de perfusion à domicile par diffuseur, qui ne sont pas réutilisables, ne peuvent pas être inclus dans le forfait de soins, justifiant ainsi l’annulation partielle de l’indu.

Quelles sont les implications de l’article 700 du code de procédure civile dans cette affaire ?

L’article 700 du code de procédure civile permet au juge de condamner la partie perdante à payer à l’autre partie une somme au titre des frais irrépétibles, c’est-à-dire des frais de justice qui ne peuvent pas être récupérés.

Dans cette affaire, le tribunal a condamné la CPAM de la Vienne à verser à l’EHPAD RESIDENCE LES CEDRES une somme de 1.000 euros en application de cet article.

Cette décision est fondée sur le principe d’équité, considérant qu’il serait inéquitable de laisser l’EHPAD supporter l’entière charge de ses frais de justice, surtout dans le contexte d’une contestation d’indu.

Ainsi, l’article 700 permet de compenser les frais engagés par l’EHPAD dans le cadre de la procédure, renforçant l’idée que les parties doivent être traitées équitablement dans le cadre des litiges judiciaires.