La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Vienne a détecté des anomalies de facturation lors d’un contrôle de l’EHPAD LES FOUGERES pour 2021, entraînant un indu de 43.530,79 €. Après le rejet du recours par la Commission de recours amiable, l’EHPAD a saisi le tribunal judiciaire de Poitiers. Le tribunal a partiellement annulé l’indu, le réduisant à 42.875,05 €, tout en condamnant l’EHPAD à payer 655,74 € pour des chefs non contestés. La CPAM a également été condamnée à verser 1.000 € à l’EHPAD pour ses frais de justice.. Consulter la source documentaire.

Quel est le fondement juridique de la contestation de l’indu par l’EHPAD LES FOUGERES ?

L’EHPAD LES FOUGERES conteste l’indu notifié par la CPAM de la Vienne sur la base de plusieurs articles du Code de la sécurité sociale et du Code de l’action sociale et des familles.

L’article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale précise que :

« Le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. »

Cet article établit que les dispositifs médicaux doivent être inscrits sur une liste pour être remboursés.

De plus, l’article L. 133-4-4 du même code stipule que :

« Lorsqu’un organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie prend en charge, pour une personne résidant dans un établissement mentionné aux I, II et IV bis de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, à titre individuel, des prestations d’assurance maladie qui relèvent des tarifs afférents aux soins fixés en application de l’article L. 314-2 du même code, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d’avance des frais, sont déduites par la caisse mentionnée à l’article L. 174-8 du présent code, sous réserve que l’établissement n’en conteste pas le caractère indu. »

Cet article précise les conditions de prise en charge des prestations d’assurance maladie dans les EHPAD, ce qui est central dans la contestation de l’indu.

Quelles sont les conséquences de la décision de la CPAM sur l’EHPAD ?

La décision de la CPAM de notifier un indu a des conséquences financières significatives pour l’EHPAD LES FOUGERES.

Selon l’article R. 314-166 du Code de l’action sociale et des familles :

« I.- Les produits de la part du forfait global relatif aux soins prévue au 1° de l’article R. 314-159 et des tarifs journaliers relatifs aux soins ne peuvent être employés qu’à couvrir les charges suivantes : 1° Les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de la sécurité sociale, dans les conditions prévues à l’article L. 314-8. »

Cet article indique que les fonds alloués dans le cadre du forfait global ne peuvent être utilisés que pour des charges spécifiques, ce qui limite la capacité de l’EHPAD à utiliser ces fonds pour d’autres dépenses.

En conséquence, l’EHPAD est contraint de rembourser la somme de 655,74 € pour les chefs non contestés de l’indu, ce qui impacte directement sa trésorerie et sa capacité à fournir des soins.

Comment la jurisprudence interprète-t-elle les dispositions relatives à la prise en charge des dispositifs médicaux ?

La jurisprudence a établi des principes clairs concernant la prise en charge des dispositifs médicaux dans les EHPAD.

L’article L. 314-8 du Code de l’action sociale et des familles précise que :

« Dans les établissements et services mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur qui ne sont pas membres d’un groupement de coopération sanitaire ou d’un groupement de coopération sociale et médico-sociale disposant d’une pharmacie à usage intérieur, les prestations de soins mentionnées au 1° du I de l’article L. 314-2 ne comprennent pas l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l’article, L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du même code, à l’exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté. »

Cet article souligne que les EHPAD sans pharmacie à usage intérieur ne peuvent pas prétendre à la prise en charge de certains dispositifs médicaux, ce qui a été un point central dans le litige.

La jurisprudence a également confirmé que les dispositifs médicaux doivent être réutilisables et amortissables pour être pris en charge, ce qui a été un élément clé dans la décision de la CPAM de contester la facturation des dispositifs de perfusion à domicile.

Quelles sont les implications financières pour l’EHPAD concernant les frais de justice ?

Les implications financières pour l’EHPAD en matière de frais de justice sont également significatives.

L’article 700 du Code de procédure civile stipule que :

« Le juge peut condamner la partie perdante à payer à l’autre partie une somme au titre des frais irrépétibles. »

Dans ce cas, le tribunal a condamné la CPAM de la Vienne à verser à l’EHPAD LES FOUGERES une somme de 1.000 euros au titre de cet article, ce qui compense partiellement les frais engagés par l’EHPAD pour sa défense.

Cela montre que même si l’EHPAD a été partiellement débouté, il a obtenu une compensation pour ses frais de justice, ce qui est une pratique courante dans les litiges impliquant des organismes publics.

Ainsi, bien que l’EHPAD ait été condamné à rembourser une partie de l’indu, il a également reçu une aide financière pour ses frais de justice, ce qui atténue l’impact financier global de la décision.