La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Vienne a détecté des anomalies de facturation lors d’un contrôle de l’EHPAD LE CHAMP DU CHAIL pour 2021, entraînant un indu financier de 15.676,21 €. Après notification d’un indu réduit à 11.652,29 €, l’EHPAD a contesté cette décision. La Commission de recours amiable a rejeté le recours, poussant l’EHPAD à saisir le tribunal judiciaire de Poitiers. Le tribunal a partiellement annulé l’indu, reconnaissant la prise en charge de certains dispositifs médicaux, mais a condamné l’EHPAD à payer 19,94 € et la CPAM à verser 1.000 € pour les frais irrépétibles.. Consulter la source documentaire.

Quel est le fondement juridique de la contestation de l’indu par l’EHPAD LE CHAMP DU CHAIL ?

L’EHPAD LE CHAMP DU CHAIL conteste l’indu notifié par la CPAM de la Vienne sur la base de plusieurs articles du Code de la sécurité sociale et du Code de l’action sociale et des familles.

L’article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale précise que « le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel […] est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé ».

Cela signifie que pour qu’un dispositif médical soit remboursé, il doit être inscrit sur cette liste, ce qui n’est pas le cas pour certains dispositifs de perfusion à domicile.

De plus, l’article L. 133-4-4 stipule que « les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d’avance des frais, sont déduites par la caisse […] sous réserve que l’établissement n’en conteste pas le caractère indu ».

Ainsi, l’EHPAD soutient que les dispositifs de perfusion à domicile ne devraient pas être inclus dans le forfait de soins, justifiant ainsi sa contestation de l’indu.

Quelles sont les conséquences de la décision de la CPAM sur le remboursement des dispositifs médicaux ?

La décision de la CPAM de notifier un indu a des conséquences directes sur le remboursement des dispositifs médicaux. Selon l’article R. 314-166 du Code de l’action sociale et des familles, « les produits de la part du forfait global relatif aux soins […] ne peuvent être employés qu’à couvrir les charges […] relatives aux prestations de services à caractère médical ».

Cela signifie que les dispositifs médicaux qui ne sont pas inclus dans la liste des produits remboursables ne peuvent pas être pris en charge par le forfait de soins.

L’article R. 314-167 précise également que « ne relèvent pas d’une prise en charge par les produits du forfait global relatif aux soins […] les dispositifs médicaux qui ne sont pas inclus dans la liste prévue ».

Ainsi, si la CPAM a déterminé que certains dispositifs de perfusion à domicile étaient déjà pris en charge par le forfait de soins, cela entraîne une double facturation, ce qui justifie la notification d’indu.

Comment la jurisprudence interprète-t-elle les dispositions relatives à la prise en charge des dispositifs médicaux ?

La jurisprudence interprète les dispositions relatives à la prise en charge des dispositifs médicaux de manière stricte. L’article L. 314-8 du Code de l’action sociale et des familles stipule que « dans les établissements […] qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur, les prestations de soins […] ne comprennent pas l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation de médicaments […] à l’exception de certains dispositifs médicaux ».

Cela signifie que les établissements sans pharmacie à usage intérieur doivent respecter des règles précises concernant la prise en charge des dispositifs médicaux.

De plus, l’arrêté du 30 mai 2008 précise que « le tarif journalier afférent aux soins […] inclut, outre les charges prévues, les charges correspondant aux dépenses de rémunération et de prescriptions des médecins ».

Ainsi, la jurisprudence tend à confirmer que les dispositifs médicaux doivent être clairement définis et inscrits sur des listes spécifiques pour être remboursés, et que toute ambiguïté peut entraîner des contestations.

Quelles sont les implications financières pour l’EHPAD suite à la décision du tribunal ?

Suite à la décision du tribunal, l’EHPAD LE CHAMP DU CHAIL est condamné à payer la somme de 19,94 € au titre des chefs non contestés de l’indu. Cela signifie que, bien que le tribunal ait annulé partiellement l’indu, l’EHPAD doit tout de même régler cette somme.

L’article 700 du Code de procédure civile permet au tribunal de condamner la partie perdante à verser une somme à l’autre partie pour couvrir ses frais de justice. Dans ce cas, la CPAM de la Vienne a été condamnée à verser 1.000 € à l’EHPAD, ce qui atténue les conséquences financières de la décision pour ce dernier.

En somme, l’EHPAD doit faire face à un paiement partiel de l’indu, mais bénéficie également d’une compensation pour ses frais de justice, ce qui équilibre quelque peu la situation financière résultant de la décision du tribunal.