L’affaire concerne un établissement de santé spécialisé dans les soins, qui a avancé des frais pour des patients et a demandé le remboursement à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) des Flandres. Après un paiement partiel, l’établissement a sollicité le règlement des titres restants, s’élevant à 513.717,45 euros. Suite à un refus implicite, l’établissement a saisi la commission de recours amiable, puis le tribunal. Ce dernier a statué en faveur de la CPAM, déboutant l’établissement de toutes ses demandes et condamnant ce dernier à payer 4.000 euros pour couvrir les frais de justice de la CPAM.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la prescription applicable aux demandes de paiement des titres de recettes émis par un établissement de santé ?

La prescription applicable aux demandes de paiement des titres de recettes émis par un établissement de santé dépend de la date d’émission des titres et de la législation en vigueur à ce moment-là.

Jusqu’au 31 décembre 2015, l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale stipule que :

 » L’action de l’assuré et des ayants droits mentionnés à l’article L. 161-14-1 pour le paiement des prestations de l’assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations de maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.

L’action des ayants droit de l’assuré pour le paiement du capital prévu à l’article L. 361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès.

Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.  »

À compter du 1er janvier 2016, l’article L 124-24-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

 » L’action des établissements et services mentionnés aux 2°, 5° et 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles pour le paiement, par la caisse de rattachement mentionnée à l’article L. 174-8 du présent code, des prestations et soins médicaux à la charge de l’assurance maladie se prescrit par un an à compter du premier jour du mois suivant celui auquel se rapporte la prestation facturée à la caisse, ou par trois mois à compter du premier jour du mois suivant où la décision de la commission mentionnée à l’article L. 146-9 du code de l’action sociale et des familles a été notifiée à l’établissement si cela conduit à appliquer une échéance plus tardive.

Cette prescription est également applicable à l’action intentée par l’organisme payeur en recouvrement des prestations indûment supportées, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration, à compter de la date de paiement des sommes indues.  »

Ainsi, pour les titres émis avant le 1er janvier 2016, le délai de prescription est de deux ans, tandis qu’après cette date, il est réduit à un an.

Quelles sont les conséquences de l’absence de preuve de l’envoi des titres de recettes à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ?

L’absence de preuve de l’envoi des titres de recettes à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie a des conséquences directes sur la recevabilité des demandes de paiement formulées par l’établissement de santé.

En effet, l’établissement de santé, qui est subrogé dans les droits de l’assuré, doit émettre les titres de recettes et les porter à la connaissance de la Caisse dans le délai fixé par la loi.

L’article L162-25 du code de la sécurité sociale énonce que :

 » Par dérogation à l’article L 160-11, l’action des établissements de santé mentionnés aux a à d de l’article L. 162-22-6 pour le paiement des prestations de l’assurance maladie se prescrit par un an à compter de la date de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes mentionnés à l’article L. 162-26, à compter de la date de réalisation de l’acte.

Lorsqu’elle porte sur des prestations d’hospitalisation à domicile, l’action se prescrit par un an à compter de la date à laquelle ces établissements doivent transmettre, pour chaque séjour, les données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique.

Le présent article s’applique aux prestations réalisées à compter du 1er janvier 2012.  »

Si l’établissement de santé ne parvient pas à prouver l’envoi des titres dans les délais de prescription requis, cela entraîne la prescription de l’action en paiement.

Dans le cas présent, l’établissement de santé n’a pas fourni de preuve tangible de l’envoi des titres litigieux, ce qui a conduit à la décision de la Caisse de déclarer la prescription de l’ensemble des titres.

Ainsi, l’établissement de santé a été débouté de ses demandes en paiement.

Quels sont les effets de la décision de la commission de recours amiable sur le recours devant le tribunal ?

La décision de la commission de recours amiable a des effets significatifs sur le recours devant le tribunal, notamment en ce qui concerne la recevabilité des demandes et le respect des délais de prescription.

L’article L 124-24-2 du code de la sécurité sociale précise que :

 » L’action des établissements et services mentionnés aux 2°, 5° et 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles pour le paiement, par la caisse de rattachement mentionnée à l’article L. 174-8 du présent code, des prestations et soins médicaux à la charge de l’assurance maladie se prescrit par un an à compter du premier jour du mois suivant celui auquel se rapporte la prestation facturée à la caisse, ou par trois mois à compter du premier jour du mois suivant où la décision de la commission mentionnée à l’article L. 146-9 du code de l’action sociale et des familles a été notifiée à l’établissement si cela conduit à appliquer une échéance plus tardive.  »

Cela signifie que si la commission de recours amiable rend une décision, le délai de prescription peut être prolongé jusqu’à trois mois après la notification de cette décision.

Dans le cas présent, l’établissement de santé a saisi la commission de recours amiable, mais la décision implicite de rejet de la Caisse a été contestée sans que l’établissement ne prouve l’envoi des titres dans les délais requis.

Ainsi, même si la commission a été saisie, l’absence de preuve de l’envoi des titres a conduit à la prescription de l’action, rendant le recours devant le tribunal sans fondement.

En conséquence, le tribunal a débouté l’établissement de santé de ses demandes.