Dans cette affaire, un salarié, employé en tant que maçon par une entreprise de construction, a déclaré une maladie professionnelle, une rupture de la coiffe de l’épaule droite, avec un certificat médical à l’appui. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) a décidé de prendre en charge cette maladie à partir du 28 mars 2022. L’employeur a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable, qui a rejeté sa demande. Le tribunal a ensuite examiné la prise en charge, déclarant celle-ci inopposable à l’employeur, et a confirmé la validité de la date de première constatation médicale.. Consulter la source documentaire.

Sur la caractérisation de la maladie professionnelle

L’article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale dispose que « est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau ».

Le tableau n° 57 A des maladies professionnelles, dans sa version applicable en la cause, subordonne la prise en charge, au titre de la législation professionnelle, de la rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs à son objectivation par une IRM ou un arthroscanner, en cas de contre-indication à l’IRM.

Il est constant qu’en l’absence de contre-indication à l’IRM, et à défaut de cette dernière, l’affection ne peut être prise en charge au titre de la législation sur les risques professionnels.

En l’espèce, le colloque médico-administratif du 18 octobre 2022 a considéré qu’un salarié présente une « Rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite » référencée sous le « code syndrome 057AAM96E », correspondant à la pathologie « Rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM ».

Cependant, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vienne ne produit pas les éléments justifiant une contre-indication médicale du salarié à la réalisation d’une IRM, examen expressément exigé par le tableau n° 57 A susmentionné.

L’objectivation de la pathologie par arthroscanner n’étant admise que s’il est rapporté l’existence de cette contre-indication, les conditions médicales réglementaires n’étant pas remplies, la prise en charge de la pathologie du salarié sera déclarée inopposable à la société EUROVIA POITOU CHARENTES LIMOUSIN.

Il n’est donc pas nécessaire de se prononcer sur l’exposition au risque et le respect de la liste limitative des travaux prévus au tableau.

Sur la date de première constatation médicale

En application de l’article L. 461-1 du Code de la Sécurité sociale tel qu’applicable au moment du litige : « en ce qui concerne les maladies professionnelles, est assimilée à la date de l’accident : 1° La date de la première constatation médicale de la maladie ; […] est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau ».

L’article D. 461-1-1 du Code de la Sécurité sociale précise que pour l’application du dernier alinéa de l’article L. 461-2, la date de la première constatation médicale est la date à laquelle les premières manifestations de la maladie ont été constatées par un médecin avant même que le diagnostic ne soit établi.

Cette date est fixée par le médecin conseil.

Il est constant que la pièce caractérisant la première constatation médicale d’une maladie professionnelle dont la date est antérieure à celle du certificat médical initial n’est pas soumise aux mêmes exigences de forme que celui-ci.

Elle n’est pas au nombre des documents constituant le dossier qui doit être mis à la disposition de la victime ou de ses ayants droit et de l’employeur en application de l’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale.

Il appartient seulement aux juges du fond de vérifier, en cas de contestation, si les pièces du dossier constitué par la caisse ont permis à l’employeur d’être suffisamment informé sur les conditions dans lesquelles cette date a été retenue.

En l’espèce, il n’est pas contesté que l’employeur a eu la possibilité de consulter les pièces du dossier préalablement à la prise de décision de la Caisse.

Il ressort des pièces de ce dossier que la date de première constatation médicale du 28 mars 2022 retenue par le médecin-conseil correspond à celle d’un certificat d’arrêt de travail, non communiqué à l’employeur en raison du secret médical.

Cependant, le colloque médico-administratif, que l’employeur reconnait avoir consulté avec les autres pièces du dossier, mentionne cette date et la nature de l’événement ayant permis de la retenir, sous la dénomination « Date de l’arrêt de travail en lien avec la pathologie ».

La société EUROVIA POITOU CHARENTES LIMOUSIN ne saurait donc reprocher à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vienne l’absence de justification médicale s’agissant de la date de première constatation médicale retenue par le médecin conseil.

Par ailleurs, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vienne produit aux débats l’avis d’arrêt de travail initial du 28 mars 2022 concernant un salarié, établi par un médecin.

Il résulte donc de tout ce qui précède que l’employeur a été suffisamment informé par la Caisse, de sorte que le principe de la contradiction a été respecté.

Sur les dépens

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vienne, partie succombante, sera condamnée aux dépens.