La SARL APPIA, dirigée par M. [U] [J], a souscrit deux polices d’assurance prévoyance auprès d’ALLIANZ VIE. Après une interruption d’activité due à des problèmes de santé, M. [J] a contesté la limitation d’indemnisation imposée par l’assureur, arguant que ses pathologies étaient distinctes. Suite à son décès, ses ayants-droit ont poursuivi l’action en justice, demandant une indemnisation totale de 78 159,69 euros. Le Tribunal a statué en faveur des consorts [J], reconnaissant leur droit à une indemnisation pour la pathologie cardiaque, condamnant ALLIANZ à verser 18 264,12 euros, avec intérêts et frais de justice.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la portée de la limitation de durée d’indemnisation pour les pathologies à manifestation répétitive selon les contrats d’assurance ?

La limitation de durée d’indemnisation pour les pathologies à manifestation répétitive est clairement stipulée dans les contrats d’assurance souscrits par Monsieur [J].

Selon les annexes aux dispositions générales des deux contrats, il est précisé que le versement des indemnités journalières est limité à 365 jours maximum pour les pathologies à manifestation répétitive, qui incluent notamment les pathologies vertébrales, paravertébrales, disco vertébrales, ostéo-articulaires, et péri-articulaires, quelle qu’en soit l’origine (dégénérative, inflammatoire, métabolique et post-traumatique).

Il est également mentionné que lorsque la durée cumulée maximale d’indemnisation a été atteinte, le droit à indemnisation cesse définitivement pour l’ensemble des pathologies citées.

Ainsi, dans le cas présent, les deux pathologies dont souffrait Monsieur [J] (hanche et épaule) sont toutes deux classées comme des pathologies ostéo-articulaires, ce qui justifie l’application de la limitation de 365 jours d’indemnisation.

Les consorts [J] n’ont pas réussi à prouver que ces pathologies n’étaient pas des pathologies à manifestation répétitive, ce qui renforce la position d’ALLIANZ sur la limitation d’indemnisation.

Quelles sont les obligations de preuve des parties dans le cadre de ce litige ?

Les obligations de preuve des parties dans le cadre de ce litige sont régies par plusieurs articles du Code civil et du Code de procédure civile.

L’article 1103 du Code civil stipule que « les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits ». Cela signifie que les parties sont tenues de respecter les termes de leur contrat, y compris les limitations d’indemnisation.

De plus, l’article 1353 du Code civil précise que « celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver ». Cela impose à la partie qui demande une indemnisation de démontrer que les conditions de cette indemnisation sont remplies.

L’article 9 du Code de procédure civile renforce cette obligation en indiquant que « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Dans cette affaire, les consorts [J] devaient prouver que les pathologies de Monsieur [J] n’étaient pas des pathologies à manifestation répétitive, mais ils n’ont pas réussi à établir ce lien, ce qui a conduit à la décision du tribunal.

Comment la garantie d’exonération des cotisations est-elle interprétée dans ce litige ?

La garantie d’exonération des cotisations est un élément important dans le cadre des contrats d’assurance souscrits par Monsieur [J].

Selon l’annexe aux dispositions générales du contrat Acti-Relais, il est stipulé que le contrat prévoit une exonération des cotisations à compter du 61ème jour d’arrêt, à hauteur de 1/365ème de la cotisation annuelle par jour.

Il a été établi que Monsieur [J] était bien couvert par cette garantie, mais il est crucial de noter que cette exonération n’a pas d’impact financier sur les périodes d’indemnisation déjà atteintes.

Les consorts [J] ont reconnu que Monsieur [J] avait bénéficié de cette exonération en même temps que la garantie d’indemnités journalières, ce qui signifie que la limite contractuelle de 365 jours a été atteinte, et que l’exonération ne peut pas être utilisée pour prolonger la période d’indemnisation.

Ainsi, la garantie d’exonération des cotisations a été reconnue, mais elle n’a pas permis d’augmenter la durée d’indemnisation au-delà de la limite contractuelle.

Quelles sont les conséquences de la reconnaissance d’une pathologie cardiaque dans le cadre de l’indemnisation ?

La reconnaissance d’une pathologie cardiaque dans le cadre de l’indemnisation a des implications spécifiques pour les consorts [J].

ALLIANZ a accepté d’indemniser les consorts [J] pour la pathologie cardiaque à partir du 15 février 2021, en tenant compte d’une franchise de 30 jours en cas de maladie.

Cependant, il a été déterminé que cette franchise ne s’appliquait pas, car Monsieur [J] était déjà en arrêt de travail depuis plusieurs mois au moment de la survenance de sa pathologie cardiaque.

Les dispositions contractuelles stipulent que « en cas de rechute, le versement des indemnités journalières reprend sans qu’un nouveau délai de franchise soit appliqué ».

Ainsi, les sommes dues pour la pathologie cardiaque ont été calculées sans tenir compte de la franchise, ce qui a permis d’augmenter le montant total dû par ALLIANZ aux consorts [J].

En conséquence, la société ALLIANZ a été condamnée à verser une somme totale de 18.264,12 euros, incluant les indemnités journalières et l’exonération des cotisations pour la pathologie cardiaque.