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L’Essentiel : Madame [H] [K] a été en arrêt de travail pour maladie à partir du 19 novembre 2020. La CPAM des Bouches-du-Rhône a jugé cet arrêt injustifié à partir du 21 juin 2021, entraînant l’arrêt de ses indemnités. En réponse, Madame [K] a demandé une expertise médicale, qui a confirmé son incapacité à reprendre le travail à la date indiquée. Malgré cela, la CPAM a limité le versement de ses indemnités jusqu’au 12 septembre 2021. Après un recours contentieux, le tribunal a déclaré sa demande recevable mais mal fondée, déboutant Madame [K] et la condamnant aux dépens.
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Contexte de l’affaireMadame [H] [K] a été en arrêt de travail pour maladie ordinaire à partir du 19 novembre 2020. Le 26 mai 2021, la CPAM des Bouches-du-Rhône a informé l’assurée que son arrêt de travail n’était plus justifié médicalement, entraînant l’arrêt de ses indemnités journalières à compter du 21 juin 2021. Contestation et expertise médicaleEn réponse à cette décision, Madame [K] a contesté et demandé une expertise médicale. Le 13 septembre 2021, le docteur [N] a examiné l’assurée et a conclu que son état de santé ne lui permettait pas de reprendre le travail à la date du 21 juin 2021, mais qu’une reprise était envisageable à la date de l’expertise. Décisions de la CPAMLe 22 octobre 2021, la CPAM a notifié à Madame [K] que ses indemnités journalières seraient versées jusqu’au 12 septembre 2021. Elle a repris le travail le 1er octobre 2021. Le 7 novembre 2021, elle a demandé le maintien des indemnités pour la période du 13 au 30 septembre 2021, mais sa demande a été rejetée par la commission de recours amiable le 31 mai 2022. Recours contentieuxMadame [K] a alors saisi le tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux le 22 juillet 2022. L’affaire a été mise en délibéré après une audience le 12 novembre 2024, où elle a demandé l’annulation de la décision de la commission et le paiement des indemnités journalières. Arguments de Madame [K]Elle a soutenu que la CPAM ne l’avait pas informée des conclusions de l’expert en temps utile, ce qui l’avait empêchée de reprendre le travail avant le 1er octobre 2021, entraînant une perte de salaire et d’indemnités pendant 18 jours. Position de la CPAMLa CPAM a demandé le rejet des demandes de Madame [K], arguant que ses prétentions n’étaient pas fondées en droit ou en fait, et que l’avis de l’expert était contraignant pour l’assurée et la caisse. Décision du tribunalLe tribunal a déclaré le recours de Madame [K] recevable mais mal fondé, déboutant ses demandes de versement d’indemnités journalières pour la période contestée. Madame [K] a été condamnée aux dépens de l’instance, et la décision a été prononcée en dernier ressort. |
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Q/R juridiques soulevées :
Quelle est la base légale pour la suspension des indemnités journalières ?La suspension des indemnités journalières est régie par les dispositions de l’article R.315-1-3 du code de la sécurité sociale, qui précise que la décision de suspension doit être fondée sur un avis rendu par le service du contrôle médical. Cet article stipule que : « Le versement des indemnités journalières peut être suspendu lorsque l’assuré ne respecte pas les prescriptions médicales ou lorsque son état de santé ne justifie plus le maintien de ces indemnités. » Il est également important de noter que l’article L.315-2 du même code précise que : « La caisse notifie à l’assuré la décision de suspension par lettre recommandée avec accusé de réception. » Dans le cas présent, la CPAM a notifié à Madame [K] la suspension de ses indemnités par courrier, ce qui semble conforme aux exigences légales. Quelles sont les obligations de la CPAM en matière de notification des décisions ?Les obligations de la CPAM en matière de notification des décisions sont clairement établies par l’article R.141-1 du code de la sécurité sociale. Cet article stipule que : « La caisse doit adresser immédiatement une copie intégrale du rapport à l’assuré. » Cependant, il n’impose pas de sanction en cas de non-respect de cette obligation. Il est également précisé que la notification doit être faite sans délai, mais aucune disposition ne prévoit que le paiement des indemnités journalières doit être maintenu jusqu’à la reprise du travail par l’assuré. Ainsi, même si Madame [K] a contesté le délai de notification, la CPAM a respecté ses obligations légales en informant l’assurée des conclusions de l’expert. Quels sont les recours possibles en cas de désaccord avec la décision de la CPAM ?En cas de désaccord avec une décision de la CPAM, l’assuré peut saisir la commission de recours amiable, comme l’a fait Madame [K]. L’article L.142-1 du code de la sécurité sociale prévoit que : « L’assuré peut contester les décisions de la caisse en saisissant la commission de recours amiable dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision. » Si la commission de recours amiable rejette la demande, l’assuré peut alors saisir le tribunal judiciaire, conformément à l’article R.142-1 du même code, qui stipule que : « L’assuré peut introduire un recours contentieux devant le tribunal compétent dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision de la commission. » Dans le cas présent, Madame [K] a respecté ces délais en saisissant le tribunal après le rejet de sa demande par la commission de recours amiable. Quelles sont les conséquences d’un jugement défavorable pour l’assuré ?En cas de jugement défavorable, comme dans le cas de Madame [K], l’assuré peut être condamné aux dépens de l’instance, conformément à l’article 696 du code de procédure civile, qui stipule que : « La partie qui succombe à ses prétentions est condamnée aux dépens. » Cela signifie que Madame [K] devra supporter les frais de justice liés à son recours, ce qui peut inclure les frais d’avocat et autres coûts associés à la procédure. De plus, il est important de rappeler que tout pourvoi en cassation doit être formé dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision, comme le précise l’article 611 du code de procédure civile. Ainsi, Madame [K] doit être consciente des implications financières et des délais à respecter si elle souhaite contester la décision du tribunal. |
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 1]
JUGEMENT N°25/00053 du 14 Janvier 2025
Numéro de recours: N° RG 22/01984 – N° Portalis DBW3-W-B7G-2JL6
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [H] [K]
née le 02 Juin 1971 à [Localité 6] ([Localité 7])
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par Me Laurent LAZZARINI, avocat au barreau de MARSEILLE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
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[Localité 3]
représentée par Mme [Y] [B] (Autre) munie d’un pouvoir spécial
DÉBATS : À l’audience publique du 12 Novembre 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : PASCAL Florent, Vice-Président
Assesseurs : DEODATI Corinne
CASANOVA Laurent
L’agent du greffe lors des débats : RAKOTONIRINA Léonce,
À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 14 Janvier 2025
NATURE DU JUGEMENT
Contradictoire et en dernier ressort
Madame [H] [K] a fait l’objet d’arrêts de travail au titre du risque maladie ordinaire à compter du 19 novembre 2020.
Par courrier du 26 mai 2021, la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM ou la caisse) des Bouches-du-Rhône a informé l’assurée que le médecin conseil avait estimé que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié et, par conséquent, qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 21 juin 2021.
Madame [K] a contesté cette décision et sollicité la mise en œuvre d’une expertise médicale en application des dispositions de l’article L141-1 du code de la sécurité sociale.
Le 13 septembre 2021, le docteur [N] a examiné l’assurée et conclu son rapport en ces termes : « Non l’état de santé de l’assurée ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 21/06/2021.
Oui la reprise d’une activité professionnelle quelconque est possible à la date de l’expertise ».
Par courrier du 22 octobre 2021, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à Madame [K] que, compte tenu des conclusions de l’expert, ses indemnités journalières pourraient être réglées jusqu’au 12 septembre 2021.
Madame [K] a repris le travail le 1er octobre 2021.
Par courrier du 7 novembre 2021, elle a saisi la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône d’une demande de maintien du paiement des indemnités journalières du 13 au 30 septembre 2021.
La commission de recours amiable a rejeté sa demande par décision du 31 mai 2022.
Par requête expédiée le 22 juillet 2022, Madame [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contentieux à l’encontre de cette décision.
Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 12 novembre 2024.
Par voie de conclusions oralement soutenues par son conseil, Madame [K] demande au tribunal de :
Déclarer sa demande recevable et bien fondée ;Annuler la décision de la commission de recours amiable du 31 mai 2022 ;Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 827,82 euros au titre du montant des indemnités journalières qu’elle aurait dû percevoir de la période du 13 au 30 septembre 2021 ;
Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône au paiement de la somme de 1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et des dépens.
Madame [K] reproche à la caisse de ne l’avoir informée des conclusions de l’expert que le 27 septembre 2021, ce qui ne lui a pas permis de reprendre le travail avant le 1er octobre 2021, de sorte qu’elle n’a perçu ni salaire, ni indemnités journalières pendant 18 jours.
La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique soutenant oralement ses conclusions, sollicite le rejet des prétentions adverses.
L’organisme soutient que les prétentions de Madame [K] ne sont fondées ni en droit ni en fait, et que l’avis du médecin expert s’impose à l’assurée comme à la caisse.
En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile il est renvoyé aux conclusions déposées par les parties à l’audience pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.
L’affaire a été mise en délibéré au 14 janvier 2025.
Madame [H] [K] demande au tribunal de condamner la caisse à lui payer des indemnités journalières pour la période du 13 au 30 septembre 2021.
Elle fonde sa demande sur les dispositions de l’article R.315-1-3 du code de la sécurité sociale, et soutient que le paiement des indemnités journalières n’a pas été régulièrement suspendu.
Elle fait valoir, sur ce fondement, que la suspension des indemnités journalières n’aurait pas dû intervenir antérieurement à la notification de la décision, et qu’elle aurait dû en être informée par courrier recommandé avec accusé de réception.
Or, les dispositions de l’article R.315-1-3 du code de la sécurité sociale, qui renvoient à celles de l’article L.315-2 du même code, concernent la décision de suspension du versement des indemnités journalières suite à l’avis rendu par le service du contrôle médical.
Ce sont d’ailleurs ces dispositions qui sont visées dans la notification du 26 mai 2021.
La décision de suspension des indemnités journalières suite à la mise en œuvre d’une expertise médicale est quant à elle régie par les dispositions de l’article R.141-1 du code de la sécurité sociale.
La notification du 22 octobre 2021, contestée par la requérante, vise précisément l’article R.141-1 du code de la sécurité sociale.
Or, les dispositions de cet article n’imposent aucune obligation particulière à la caisse, si ce n’est d’adresser « immédiatement une copie intégrale du rapport à l’assuré », et ne prescrivent aucune sanction le cas échéant.
Aucune disposition légale ou réglementaire ne prévoit par ailleurs le maintien des indemnités journalières jusqu’à la reprise du travail par l’assuré.
En l’absence de tout fondement juridique, le recours de Madame [K] doit être rejeté.
La CPAM des Bouches-du-Rhône a fait une exacte application de la loi, et il y a lieu de débouter Madame [K] de sa demande de versement d’indemnités journalières pour la période du 13 au 30 septembre 2021.
Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [K], qui succombe à ses prétentions, sera condamnée aux dépens de l’instance.
S’agissant d’un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5.000 €, la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l’article R.211-3-24 du code de l’organisation judiciaire.
Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,
DÉCLARE recevable le recours formé par Madame [H] [K] à l’encontre de la notification de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 22 octobre 2021, mais le dit mal fondé ;
DÉBOUTE Madame [H] [K] de ses demandes et prétentions ;
CONDAMNE Madame [H] [K] aux dépens de l’instance ;
RAPPELLE que tout pourvoi en cassation doit, à peine de forclusion, être formé dans les deux mois suivant réception de la notification de la présente décision.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 14 janvier 2025.
L’AGENT DU GREFFE LE PRÉSIDENT
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