Jugement du 31 Janvier 2025

N° RG 22/00037 – N° Portalis DBYS-W-B7F-LMUD
Code affaire : 88E

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : Dominique RICHARD
Assesseur : Frédéric FLEURY
Assesseur : Daniel TROUILLARD
Greffier : Loïc TIGER

DÉBATS

Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 3 décembre 2024.

JUGEMENT

Prononcé par Madame Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 31 janvier 2025.

Demandeur :

Monsieur [J] [B]
[Adresse 3]
[Localité 2]
comparant en personne

Défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la LOIRE-ATLANTIQUE
[Adresse 4]
[Localité 1]
représentée par Madame [U] [O], audiencière dûment mandatée

La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le TROIS DECEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE les parties présentes, en leurs observations, les ont avisées, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le TRENTE ET UN JANVIER DEUX MIL VINGT CINQ, dans les termes suivants:

Monsieur [J] [B] s’est vu reconnaître le 14 novembre 2018 par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Loire-Atlantique la reconnaissance d’une affection nécessitant des soins de longue durée non exonérante pour la période du 12 juillet 2018 au 11 juillet 2021.

Monsieur [B] a demandé à la CPAM le versement d’indemnités journalières pour la période du 1er juillet au 30 septembre 2021 ce que la CPAM a refusé au motif qu’il avait atteint au 30 juin 2021 la durée maximale d’indemnisation .

Monsieur [B] a saisi la Commission de recours amiable le 24 aout 2021,laquelle a confirmé le refus de la Caisse par décision du 2 novembre 2021 .

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception expédié le 20 décembre 2021, Monsieur [B] a saisi le Pôle social .

Monsieur [B] et la Caisse Primaire ont été convoqués à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Nantes du 3 décembre 2024.

Monsieur [B] demande au tribunal de lui accorder le bénéfice des indemnités journalières non versées pendant 3 mois jusqu’à son départ en retraite.

Il explique qu’il s’est retrouvé sans ressources pendant 3 mois sans avoir été prévenu de l’arrêt des versements, que la possibilité d’une éventuelle prolongation au-delà des 3 ans est mentionnée dans le courrier du 14 novembre 2018 mais qu’aucun contact n’a eu lieu ni entre le médecin conseil et son médecin traitant ,ni entre l’assurance maladie et lui même à la fin des 3 ans et estime que ce manque de communication et d’information l’a placé dans une situation difficile.

La Caisse Primaire d’Assurance maladie de Loire-Atlantique demande au tribunal de confirmer la décision de la Commission de recours amiable et de rejeter les demandes de Monsieur [B] .

Elle soutient que cette durée d’indemnisation de 3 ans a été notifiée à Monsieur [B], que celui ci a donc été averti de la fin de la perception des indemnités journalières, qu’il lui appartenait donc de prendre les mesures nécessaires en anticipant la fin de la période d’indemnisation et de s’adresser à son médecin traitant comme le précise le courrier et qu’elle même ne peut être tenue responsable des propres manquements de l’assuré.

La décision a été mise en délibéré au 31 janvier 2025.

Aux termes de l’article L321-1 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable (résultant de la loi n°2015-1702 du 21 décembre 2015 :

L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.

L’indemnité journalière prévue à l’article L. 321-1 est accordée à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d’une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :

Aux termes de l’article L323-1 du même code :

1°) pour les affections donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d’interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l’instant où la reprise du travail a été au moins d’une durée minimale ;
2°) pour les affections non mentionnées à l’article L. 324-1, l’assuré ne peut recevoir, au titre d’une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d’une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d’indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.

Aux termes de l’article R323-1 modifié par Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015:

Pour l’application du premier alinéa de l’article L. 323-1 :
1°) le point de départ de l’indemnité journalière définie par de l’article L. 321-1 est le quatrième jour de l’incapacité de travail. Ce délai ne s’applique, pour une période de trois ans, qu’au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l’article L. 324-1 ;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l’article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d’indemnités journalières mentionné au 2° de l’article L. 323-1, que peut recevoir l’assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.

En l’espèce Monsieur [B] ne conteste pas qu’il devait être indemnisé pour une affection de longue durée du 12 juillet 2018 au 11 juillet 2021 ainsi qu’il ressort du courrier adressé le 14 novembre 2018 .

Il considère cependant qu’il aurait pu bénéficier d’une prolongation de ses droits pour 3 mois supplémentaires et que la Caisse a manqué à son obligation d’information à son égard en ne le prévenant pas de l’arrêt des versements et en ne procédant pas à sa convocation aux fins d’examiner une éventuelle prolongation.

Cependant le courrier du 14 novembre 2018, que Monsieur [B] produit lui même, l’informe bien de la durée d’indemnisation et de la fin de celle ci.Il était donc parfaitement informé de la cessation des indemnités au 11 jullet 2021.

D’autre part si ce courrier mentionne « A l’issue de la période ci-dessus indiquée ,et si nécessaire, une prolongation de cette prise en charge pourra être accordée après concertation entre votre Médecin Traitant et le Médecin Conseil au travers d’un nouveau Protocole de Soins »,il revient à l’assuré, et non à la Caisse, de faire les démarches nécessaires auprès de son médecin traitant pour bénéficier d’une éventuelle prolongation.

La CPAM n’a par conséquent pas manqué à son obligation d’information envers Monsieur [B].

Dans ces conditions, la demande de Monsieur [B] ne peut qu’être rejetée .

Monsieur [B], qui succombe, supportera la charge des entiers dépens, conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

Le tribunal statuant publiquement, par décision contradictoire susceptible d’appel rendue par mise à disposition au greffe :

DÉBOUTE Monsieur [J] [B] de sa demande ;

CONDAMNE Monsieur [J] [B] aux entiers dépens de l’instance ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34, 538 et 544 du code de procédure civile et R211-3 du code de l’organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai d’UN MOIS, à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 31 janvier 2025 les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Dominique RICHARD , présidente, et par Loïc TIGER, greffier.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE