Monsieur [L] [O], infirmier libéral, a fait l’objet d’un contrôle de sa facturation par la CPAM de [Localité 5] [Localité 3], révélant un indu total de 19.029,96 euros. Après contestation, ce montant a été réduit à 14.692,69 euros. Monsieur [L] [O] a demandé l’annulation de cette décision et une indemnisation de 1.500 euros. La CPAM a, quant à elle, demandé le déboutement de ses demandes et le paiement de l’indu. Le tribunal a confirmé l’indu à 14.197,69 euros et a condamné Monsieur [L] [O] à payer une indemnité de 600 euros, rejetant ses demandes supplémentaires.. Consulter la source documentaire.

Quelles sont les règles de tarification et de facturation applicables aux actes de soins infirmiers ?

Les règles de tarification et de facturation des actes de soins infirmiers sont principalement régies par le Code de la Sécurité Sociale.

L’article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale stipule que :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. »

De plus, l’article L162-1-7 précise que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.

Il est donc essentiel que les actes de soins soient conformes aux prescriptions médicales et aux règles de facturation pour être remboursés.

Quelles sont les conséquences d’une prescription médicale périmée sur le remboursement des soins ?

La prescription médicale périmée a des conséquences directes sur le remboursement des soins.

L’article R 4312-29 du Code de la Santé Publique stipule que :

« L’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés. »

Cela signifie que pour qu’un acte soit remboursé, il doit être réalisé sur la base d’une prescription valide.

Dans le cas où une prescription est périmée, comme le souligne la jurisprudence, la facturation des soins effectués sur la base de cette prescription ne peut être justifiée.

Ainsi, la CPAM a le droit de réclamer le remboursement des sommes versées pour des actes facturés sur la base d’une prescription périmée, car cela constitue une inobservation des règles de tarification.

Comment la CPAM justifie-t-elle un indu de facturation ?

La CPAM justifie un indu de facturation par l’inobservation des règles de tarification et de facturation, comme le stipule l’article L133-4 du Code de la Sécurité Sociale.

Elle peut établir un indu lorsque les actes facturés ne respectent pas les conditions de prescription ou de facturation.

Par exemple, l’article R 161-40 précise que :

« La constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu. »

Ainsi, si un professionnel de santé ne produit pas les documents requis ou si les actes ne sont pas conformes aux prescriptions, la CPAM peut considérer qu’il y a un indu et demander le remboursement des sommes versées.

Quelles sont les obligations du professionnel de santé en matière de facturation ?

Les obligations du professionnel de santé en matière de facturation sont clairement définies par le Code de la Sécurité Sociale.

L’article R 161-47 précise que :

« Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier. »

Le professionnel doit s’assurer que les feuilles de soins sont correctement remplies et transmises dans les délais impartis.

De plus, l’article R 161-48 indique que le professionnel de santé ne peut se faire rembourser que s’il produit une prescription médicale préalable, quantitative et qualitative, non surchargée ou falsifiée et en original.

Il est donc de la responsabilité du professionnel de santé de respecter ces obligations pour éviter tout indu de facturation.

En cas de non-respect, la CPAM peut réclamer le remboursement des sommes versées, comme cela a été le cas dans l’affaire de Monsieur [L] [O].