COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 6 avril 2023

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 21/02429 – N° Portalis DBVJ-V-B7F-MCNW

Madame [J] [X]

c/

CPAM DE LA GIRONDE

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 26 mars 2021 (R.G. n°18/02073) par le Pôle social du TJ de Bordeaux, suivant déclaration d’appel du 26 avril 2021.

APPELANTE :

Madame [J] [X]

née le 29 Décembre 1958 à [Localité 2]

de nationalité Française

Profession : Infirmier(e) libéral(e), demeurant [Adresse 1]

représentée par Me Henri Michel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3]

représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 18 janvier 2023 en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Marie-Paule Menu, présidente,

Madame Sophie Lésineau, conseillère,

Madame Cybèle Ordoqui, conseillère,

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps,

ARRÊT :

– contradictoire

– prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [X], exerçant en qualité d’infirmière, a fait l’objet d’un contrôle de sa tarification par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde (la caisse) pour la période de soins du 1er décembre 2015 au 31 décembre 2017.

Le 2 mars 2018, la caisse a notifié à Mme [X] un indû pour un montant total de 19.114,85 euros au titre d’anomalies de facturation.

Le 27 avril 2018, Mme [X] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu, laquelle, par décision du 29 juin 2018, a ramené le montant du recouvrement de l’indu à la somme de 15 327,52 euros.

Le 12 septembre 2018, Mme [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de contester la décision de rejet partiel de la commission de recours amiable.

Le 28 novembre 2018, la caisse a notifié à Mme [X] l’application d’une pénalité financière d’un montant de 1 000 euros.

Le 28 janvier 2019, Mme [X] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux aux fins de contester cette pénalité financière.

Par jugement du 26 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :

– ordonné la jonction des recours,

– débouté Mme [X] de l’ensemble de ses demandes,

– condamné Mme [X] à payer à la caisse la somme de 15 327,52 euros au titre d’anomalies de facturation, outre les intérêts de droit de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale,

– condamné Mme [X] à payer à la caisse la somme de 1 000 euros au titre de la pénalité financière, outre les intérêts de droit au titre de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale,

– dit n’y avoir lieu de condamner Mme [X] au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution,

– condamné Mme [X] au paiement des entiers dépens.

Par déclaration du 26 avril 2021, Mme [X] a relevé appel de ce jugement.

Aux termes de ses dernières conclusions en date du 22 juillet 2021, Mme [X] sollicite de la Cour qu’elle :

– infirme le jugement déféré,

A titre préliminaire,

– juge irrégulières quant à la forme la notification de la caisse dans le cadre de ses demande à l’égard de Mme [X], pour ce qui concerne la prestation de serment de l’Inspecteur de la caisse, l’extrapolation, et enfin pour absence de délégation de signature de Mme [K],

– juge nulle la notification de reversement de prestations indues et la décision de la commission de recours amiable de la caisse,

Sur le fond,

– juge mal fondée la caisse de ses demandes dirigées à l’encontre de Mme [X], quant à la somme de 15 327,52 euros, relative prétendument à des prestations indues sur le fondement de l’article L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

– déboute la caisse quant à l’application d’une pénalité financière de 1 000 euros à l’égard de Mme [X].

Mme [X] fait valoir :

S’agissant de la régularité de la procédure :

– qu’elle ignore si la vérification de sa facturation a bien été réalisée par un inspecteur assermenté en ce que la caisse ne lui a nullement adressé les prestations de serment des agents qui sont intervenus,

– que la caisse a fondé ses réclamations sur des extrapolations puisque lors du contrôle sur pièces elle n’a jamais été interrogée, ne satisfaisant pas ainsi au principe du contradictoire.

S’agissant du bien fondé de la demande en répétition d’indu :

– qu’elle fournit des prescriptions établies a posteriori, évoquant la nécessité de poursuivre les soins et a ainsi respecté ses obligations déontologiques,

-qu’elle a rencontré un problème avec son logiciel générant des erreurs de saisie.

Par ses dernières conclusions enregistrées le 12 octobre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde demande à la Cour de :

– recevoir la caisse en ses demandes et l’en déclarer bien fondée,

– confirmer le jugement déféré,

– débouter Mme [X] de ses demandes,

– condamner Mme [X] à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.

La caisse fait valoir :

S’agissant de la régularité de la procédure :

– que le contrôle réalisé auprès de Mme [X] est un contrôle administratif ayant pour but de vérifier la bonne facturation des actes par le professionnel de santé, contrôle qui s’effectue sur pièces sous couvert du pouvoir de contrôle dont dispose le directeur de la caisse dans un cadre différent des contrôles réalisés sur le fondement des articles L 114-10 et s. du code de sécurité sociale,

– qu’aucune extrapolation n’a été réalisée durant le contrôle qui s’est matérialisé par une comparaison des prescriptions et la facturation réalisée,

S’agissant du bien fondé de la demande en répétition d’indu :

– qu’il appartient à Mme [X] d’apporter des éléments pour démontrer que ses facturations respectent la réglementation,

– que les prescriptions communiquées postérieurement et hors les délais réglementaires ne peuvent être retenues,

-qu’à l’examen de chaque dossier, les irrégularités relevées par la lettre de recouvrement sont bien établies,

Sur la pénalité financière :

– que Mme [X] ne présente aucun élément permettant de remettre en cause l’application de cette pénalité justifiée par les textes et non disproportionnée au regard de la matérialité des faits établis.

Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.

MOTIFS DE LA DECISION

SUR LA REGULARITE DE LA PROCEDURE

Sur l’agrément et l’assermentation au titre de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale

En application de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale, ‘I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commande l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des article L 251-2 et L 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

II.- Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.[…]’

Les dispositions de l’article L 114-10 du code précité, dans leur rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu’à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.

La vérification litigieuse à laquelle la caisse a procédé s’est faite dans le cadre d’une vérification administrative sur le fondement de l’article L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale tel qu’indiqué en objet de la notification du 2 mars 2018, et non sur le fondement de l’article L 114-10 et suivants du code de la sécurité sociale, de sorte que l’obligation d’agrément et d’assermentation des agents ne s’applique pas.

Il s’ensuit que le moyen tiré d’un défaut d’agrément ou d’assermentation soulevé par l’intéressée n’est pas fondé.

Sur le recours à l’extrapolation

La cour relève que la notification du 2 mars 2018 détaille l’ensemble des anomalies constatées par la caisse dans la tarification de Mme [X] ainsi que les délais et voies de recours. Un tableau récapitulatif exposant le nom et prénom de chaque assuré concerné, la date de la prescription et la date de mandatement, la date des soins et le code des actes, les montants remboursés et indus pour chaque assuré concerné a été joint sur CD ROM à ce document, permettant ainsi à Mme [X] de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que les dates des versements donnant lieu à répétition et de constater que ce chiffrage a été déterminé par comparaison entre la prescription et la facturation qu’elle a réalisée et non par le recours au procédé d’extrapolation.

En outre, Mme [X] a pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable, qui, suite à cette intervention, a minoré, par décision du 28 juin 2018, le montant de l’indu initialement sollicité.

Ainsi, Mme [X] ne peut dans ces conditions valablement soutenir que le principe du contradictoire a été méconnu dans le cadre des opérations de vérification de ses facturations.

Sur la délégation de signature

Par des motifs pertinents que les débats en appel n’ont pas remis en cause et que la cour adopte, les premiers juges ayant constaté que le directeur de la CPAM de la Gironde avait bien donné délégation de signature à Mme [K] à compter du 1er juin 2015, en ont déduit exactement que cette dernière avait qualité et pouvoir pour procéder à la notification de reversement de prestations indues le 2 mars 2018 à l’encontre de Mme [X].

Le jugement déféré, qui a retenu que la procédure de vérification et de notification de reversement de prestations indues du 2 mars 2018 était régulière en la forme et que les trois griefs soulevés par Mme [X] ne pouvaient conduire à annuler la procédure de vérifciation, sera confirmé de ce chef.

SUR LE BIEN FONDE DE L’INDU

Selon l’article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

En l’espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif, annexé au courrier du 2 mars 2018, récapitulant pour chaque patient en s’appuyant sur leur matricule les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par Mme [X] des règles de tarification et du montant correspondant.

Il appartient à Mme [X] d’apporter des éléments afin de contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme de cette vérification.

Sur la recevabilité des ordonnances produites par Mme [X]

Mme [X], au soutien de ses prétentions, communique à la cour des prescriptions médicales postérieures aux actes réalisés.

Selon les dispositions de l’article L 161-33 du code de la sécurité sociale, l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat. […]

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Selon l’article R 161-48 I du même code, la transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances est assurée selon l’une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l’ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l’article R. 161-47 ;

2° Ou bien l’ordonnance est transmise par l’exécutant de la prescription, lorsqu’il transmet par voie électronique la feuille de soins à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d’une convention mentionnée à l’article L. 161-34, à la caisse du régime de l’assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;

3° Ou bien l’ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l’article R. 161-47 lorsque l’exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. […]

Il résulte du premier de ces textes que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu par le second, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

Selon l’article 5.3.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, l’infirmier libéral s’engage à adresser à la caisse d’affiliation de l’assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés. Dans tous les cas, la transmission de la copie de l’ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins.

En l’espèce, Mme [X] fournit à la cour des ordonnances justifiant les prises en charge contestées par la caisse générant à son égard un indu.

Il ressort des différents textes visés ci-dessus que l’infirmier, qui transmet les feuilles de soins par voie électronique, a un délai de 8 jours pour adresser à la caisse les ordonnances correspondantes s’y référant.

Mme [X], ne rapportant pas la preuve qui lui incombe qu’elle les a transmises dans le délai imparti, les ordonnances communiquées seront donc écartées et les demandes d’indus seront examinées sur la seule base des ordonnances communiquées par la caisse.

La cour relève que Mme [X] reconnaît ses erreurs de facturation concernant la situation de Mme [R] [I]. La caisse est donc fondée à engager le recouvrement de l’indu concernant cette assurée.

Sur les facturations d’actes médicaux infirmiers, de majorations de nuit et/ou des frais annexes non prescrits

En vertu de l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Selon les dispositions de l’article 14 B des dispositions générales de la NGAP, les majorations de jours fériés ‘ ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution […] rigoureusement quotidienne.’

Concernant l’assurée Mme [U] [Z]

La caisse fait valoir que la facturation des soins du 1er janvier 2016 au 17 février 2016 s’appuie sur une ordonnance non datée produite par Mme [X] auprès de la caisse.

Il est constant que l’ordonnance au soutien du droit au remboursement de l’infirmière doit comporter plusieurs éléments obligatoires, notamment la date à laquelle elle est faite et la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins. En l’absence de ces éléments, l’ordonnance litigieuse s’avère alors irrecevable.

En l’espèce, Mme [X] ne démontre pas avoir adressé dans les délais réglementaires une ordonnance correspondante à la période de soin susvisée lui ouvrant droit à remboursement des actes qu’elle a prodigués à l’assurée, sans qu’une attestation du médecin prescripteur, attestation évoquée par Mme [X] mais non produite devant la cour, ne puisse venir pallier cette absence d’ordonnance valable.

Le jugement déféré, qui relève que c’est à bon droit que la caisse réclame à Mme [X] la somme de 1 131,20 euros concernant cette assurée, sera confirmé de ce chef.

Concernant l’assurée Mme [V] [O]

La caisse fait valoir qu’au regard de l’ordonnance du 25 juillet 2017, seuls les passages pour la surveillance et la délivrance du traitement devaient être facturés par Mme [X] dont la cotation ne pouvait être AIS 4 mais AMI 1 avec la majoration d’acte unique (MAU) conformément aux articles 23 des dispositions générales et 10-chapitre 1- Titre XVI de la NGAP. En outre, le pilulier, bien qu’indiqué dans la prescription médicale, ne pouvait pas être facturé puisque non visé par la NGAP.

Mme [X] reconnaît une mauvaise formulation du l’ordonnance mais indique avoir effectué une surveillance conséquente de la patiente justifiant la cotation AIS 4.

Cependant, d’une part la facturation du pilulier n’est pas visée par la NGAP et d’autre part, l’ordonnance n’indique qu’une simple surveillance et la délivrance du traitement. Ainsi, en l’absence de communication par Mme [X] de toute autre prescription à la caisse dans les délais impartis lui permettant de coter et facturer des actes plus conséquents, c’est à bon droit que la caisse réclame à cette dernière la somme de 97,20 euros.

Le jugement déféré sera donc confirmé en ce sens.

Concernant l’assuré M. [B] [A]

La caisse fait tout d’abord valoir que Mme [X] a facturé des soins du 13 février au 3 mars 2016 sur la base d’une ordonnance périmée en ce que l’ordonnance du 11 août 2015 couvrait les soins pour une durée de six mois soit jusqu’au 11 février 2016.

Mme [X] ne démontre pas avoir communiqué une autre prescription médicale à la caisse afin de justifier les actes qu’elle a facturés sur cette période. Il conviendra donc de dire que la caisse a à juste titre réclamé cet indu à Mme [X].

D’autre part, la caisse relève que Mme [X] a facturé des soins sur la période du 14 au 17 juin 2016 en l’absence de prescription médicale. Mme [X] produit à la Cour une prescription rédigée par un autre médecin que le médecin habituel dont la date notamment au niveau de l’année n’est pas lisible et qu’elle reconnaît avoir fait établir a posteriori du contrôle.

Mme [X] ne démontrant pas avoir adressé dans les délais réglementaires cette ordonnance, correspondante à la période de soins susvisée lui ouvrant droit à remboursement des actes qu’elle a prodigués à l’assuré, c’est donc à juste titre que la caisse réclame un indu à hauteur de 590,23 euros concernant M. [A].

Le jugement ayant validé l’indu concernant cet assuré sera donc confirmé.

Concernant l’assurée Mme [D] [T]

Mme [X] reconnaît avoir commis des erreurs à l’égard de cette assurée, singulièrement concernant la cotation des actes en AIS 3 sur la période du 6 septembre au 1er octobre 2017 correspondant à la somme de 238 euros.

Mais au delà de ce point reconnu par Mme [X], à la lecture des pièces versées tant par Mme [X] que par la caisse, Mme [X] ne démontre pas avoir fourni une prescription médicale valable pour les soins réalisés sur cette période à la caisse ce qui justifie la demande de répétition de l’indu de la caisse à hauteur de 705,20 euros.

Le jugement déféré sera confirmé sur ce point.

Concernant l’assuré M. [P] [L]

La caisse fait valoir que Mme [X] a facturé des soins concernant cet assuré sur la période du 8 au 9 mai 2017 sur la base d’une ordonnance établie le 13 février 2017 qu’elle n’a pas reçue. En outre, Mme [X] aurait facturé, selon la caisse, des actes côtés AMI 1, des déplacements et des majorations sur la base d’ordonnances des 14 août et 15 novembre 2017 alors que ces soins n’étaient pas prescrits.

Mme [X] ne démontre pas qu’elle a communiqué à la caisse l’ordonnance du 13 février 2017 ni que les ordonnances des 14 août et 15 novembre 2017, ordonnances non communiquées lors des débats, lui permettaient de facturer les actes dont elle a sollicité le remboursement auprès de la caisse, la communication des démarches de soins infirmiers n’y suppléant pas.

Le jugement déféré, qui a validé l’indu d’un montant de 1 258,40 euros concernant cet assuré, sera donc confirmé.

Concernant les assurés Mme [M] [E] et M. [F] [H]

La caisse relève que Mme [X] n’a communiqué qu’a posteriori des prescriptions médicales, qui doivent dès lors être refusées.

Mme [X] indique quant à elle avoir adressé en temps et en heure ces prescriptions lors de la facturation mais explique qu’elle a peut-être rencontré une difficulté technique liée à son système de logiciel Vega et précise avoir communiqué ces ordonnances lors du contrôle.

Cependant, Mme [X] ne communique aucun élément au soutien de ses affirmations et ne rapporte la preuve ni d’une difficulté technique rencontrée ni de la communication en temps et en heure ou lors du contrôle de ces ordonnances à la caisse.

Dès lors, le jugement déféré, qui a considéré comme justifié l’indu concernant ces deux assurés pour un montant total de 6 789,84 euros, sera confirmé.

Concernant l’assurée Mme [W] [H]

La caisse expose que Mme [X] a sollicité le remboursement des soins réalisés du 27 septembre 2016 au 4 janvier 2017 à l’égard de cette assurée sur une prescription du 7 octobre 2015, soit une prescription non valable.

Mme [X] évoque une probable erreur de facturation liée à son logiciel qui, lorsqu’une nouvelle démarche de soins infirmiers (DSI) est générée, indique automatiquement au niveau de la date de l’année, celle de la première DSI réalisée.

Or, outre le fait que la date de la première DSI est le 30 octobre 2015 et non le 7 octobre 2015 selon les pièces communiquées à la cour, une prescription en date du 7 octobre 2016 ne peut justifier des soins antérieurs – à savoir dès le 27 septembre 2016 – conformément aux règles en vigueur d’autant que Mme [X] ne rapporte pas la preuve d’avoir transmis à la caisse dans les délais requis par les textes une prescription valable pour solliciter le remboursements des actes accomplis.

Le jugement déféré, qui a validé un indu à hauteur de 4 575,12 euros concernant cette assurée, sera confirmé.

Sur les facturations d’actes médicaux infirmiers non cumulables en sus de la séance de soins infirmiers

Selon les dispositions de l’article 11 II – chapitre 1 – Titre XVI de la NGAP, ‘la séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.’

Ainsi, sur le fondement de cet article, seuls peuvent être facturés en sus de la séance de soin côtée AIS 3 des pansements lourds et complexes ou des perfusions.

En l’espèce, concernant l’assuré M. [B] [A], la cour relève, conformément aux observations de la caisse, que Mme [X] a facturé en sus d’un acte AIS 3 des actes côtés AMI 1 ou AMI 1,5, singulièrement des injections sous-cutanées, pour un montant total de 163,18 euros, cumul d’actes ne pouvant cependant être réalisés en application de la NGAP, sans que cette dernière formule des observations sur ce point.

Dès lors, le jugement déféré, qui a validé un indu à hauteur de 163,18 euros au titre de prestations indûment versées, sera confirmé.

Ainsi, le jugement déféré, qui a considéré comme justifié l’indu notifié par la caisse à hauteur de 15 327,52 euros, sera confirmé.

SUR LA PENALITE FINANCIERE

Selon l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, ‘I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L 215-1 ou L 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles […] 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; […]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ; […]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.[…]’

C’est par des motifs pertinents qui ne sont pas remis en cause par les débats en appel et que la cour adopte que les premiers juges, après avoir relevé que les sommes réclamées par la caisse au titre de l’indu sont justifiées, en ont exactement déduit que Mme [X] n’avait pas respecté les conditions de prise en charge ou de prescriptions des actes listés dans la NGAP tel que prévu par l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale et qu’elle pouvait dès lors faire l’objet d’une pénalité financière sur le fondement de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale sus-visé à hauteur de 1 000 euros.

La cour confirmera le jugement de ce chef.

SUR LES AUTRES DEMANDES

Le jugement déféré mérite confirmation dans ses dispositions qui condamnent Mme [X] aux dépens.

Mme [X], qui succombe devant la Cour, est tenue aux dépens d’appel au paiement desquels elle sera condamnée.

L’équité commande de ne pas laisser à la caisse la charge de ses frais irrépétibles. En application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, Mme [X] sera condamnée à lui payer la somme de 500 euros.

PAR CES MOTIFS

La Cour

CONFIRME la décision déférée en toutes ses dispositions

Y ajoutant

CONDAMNE Madame [J] [X] aux dépens d’appel ;

CONDAMNE Madame [J] [X] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 500 euros en remboursement de ses frais irrépétibles

Signé par madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

S. Déchamps MP. Menu