Droit du logiciel : 30 mars 2023 Cour d’appel de Saint-Denis de la Réunion RG n° 19/02829

AFFAIRE : N° RG 19/02829 – N° Portalis DBWB-V-B7D-FI4B

Code Aff. :

ARRÊT N° LC/CR

ORIGINE :JUGEMENT du Tribunal de Grande Instance de Saint-Denis de La Réunion en date du 16 Octobre 2019, rg n° 18/00552

COUR D’APPEL DE SAINT-DENIS

DE LA RÉUNION

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 30 MARS 2023

APPELANTE :

Madame [D], [J] [X]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentant : Me Florence CHANE-TUNE, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

INTIMÉE :

LA CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION (CGSSR)

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM de la SCP CANALE-GAUTHIER-ANTELME-BENTOLILA, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

DÉBATS : En application des dispositions de l’article 946 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue à l’audience publique du 13 Décembre 2022 devant la cour composée de :

Président : M. Alain Lacour

Conseiller : Monsieur Laurent Calbo

Conseiller : Madame Aurélie Police

Qui en ont délibéré après avoir entendu les avocats en leurs plaidoiries.

A l’issue des débats, le président a indiqué que l’arrêt serait prononcé par sa mise à disposition le 23 février 2023.

ARRÊT : mis à disposition des parties le 23 février 2023 puis prorogé à cette date au 30 mars 2023

Greffier lors des débats : Mme Delphine Grondin

* *

LA COUR :

Après analyse de l’activité d’infirmière libérale de Mme [D] [X] sur la période du 16 février 2014 au 12 juillet 2016, la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion (la caisse) a notifié le 13 novembre 2017 à cette professionnelle de santé un indu d’un montant de 67 137,81 euros résultant d’anomalies de facturations.

Par requête enregistrée le 23 avril 2018, Mme [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Réunion d’une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse concernant cet indu.

La commission de recours amiable a, par décision du 28 septembre 2018, confirmé l’indu.

L’affaire a été transférée le 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Saint-Denis de la Réunion.

Le tribunal a, par jugement du 16 octobre 2019 :

– rejeté les conclusions d’incident ;

– constaté l’irrecevabilité de la demande présentée par Mme [X] tendant à voir qualifier les actes allégués par la requérante dont elle estime qu’ils constitueraient des infractions pénales ;

– rejeté la demande présentée à titre principal tendant à voir prononcer l’irrecevabilité de la procédure de redressement ;

– condamné Mme [X] à payer à la caisse la somme de 67 137,81 euros ;

– rejeté les demandes présentées sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

– dit n’ y avoir lieu à condamnation aux dépens.

Par déclaration du 12 novembre 2019, Mme [X] a interjeté appel du jugement.

* *

Vu les conclusions n°2 déposées par Mme [X] le 23 décembre 2020, auxquelles elle s’est expressément référée lors de l’audience collégiale de plaidoiries du 13 décembre 2022 ;

Vu les conclusions déposées par la caisse le 9 juillet 2020, auxquelles elle s’est expressément référée lors de l’audience de plaidoiries ;

Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu’aux développements infra.

MOTIFS :

Sur le sursis à statuer :

Vu les articles 378 et suivants du code de procédure civile ;

Vu l’article 4 du code de procédure pénale ;

Mme [X] sollicite le sursis à statuer dans l’attente de l’issue d’une plainte avec constitution de partie civile déposée par ses soins devant le doyen des juges d’instruction du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, pour subornation de témoin.

Mme [X] estime que l’enquête diligentée par le médecin conseil de la caisse s’est déroulée chez certains patients « en violation de certaines règles légales élémentaires » en ce qu’il aurait notamment utilisé des « méthodes de voyou » pour recueillir les témoignages des patients.

Or, d’une part, la présente instance introduite par Mme [X] fait suite à la contestation d’un indu fondé sur des irrégularités dans l’application des dispositions du code de la sécurité sociale, en sa qualité de professionnelle de santé.

D’autre part, les anomalies de facturation invoquées par la caisse ne reposent pas uniquement sur les témoignages de patients contestés par Mme [X].

Enfin, il appartient à Mme [X] de contredire par tout moyen ces témoignages au besoin en démontrant devant cette juridiction leur absence de force probante.

L’issue de l’instruction pénale n’apparaissant pas indispensable à la solution du présent litige, le sursis à statuer sera rejeté.

Sur la nullité du jugement :

Vu les articles 450 à 466 du code de procédure civile ;

Mme [X] conclut à la nullité du jugement fondée sur l’insuffisance de sa motivation.

En effet, les premiers juges ont retenu l’existence d’anomalies de facturations concernant 27 dossiers sans analyser, fût-ce sommairement, les moyens développés par Mme [X] en contestation du fond de l’indu.

Le jugement qui ne satisfait pas aux dispositions légales susvisées, sera annulé.

Sur l’absence du respect du contradictoire :

Vu l’article 954 du code de procédure civile ;

Mme [X] sollicite la mise à l’écart de l’ensemble des pièces versées au débat par la caisse en raison de leur irrégularité ou de leur illisibilité.

La cour constate que les pièces n°1 à 28 produites par la caisse ont été communiquées à la partie adverse le 9 juillet 2020 et qu’elles sont parfaitement lisibles et exploitables.

Le principe du contradictoire a ainsi été respecté par la caisse.

Par ailleurs, la violation des prescriptions de l’article 202 du code de procédure civile, soutenue par l’appelante, n’emporte pas de facto la mise à l’écart des pièces dès lors qu’il appartient à la cour de statuer, lors de l’examen du fond de l’affaire, sur leur valeur probante.

Sur ce point, le fait que la caisse ait anonymisé certains éléments en raison du secret médical n’a pas pour effet de leur retirer toute force probante.

Par ailleurs, si Mme [X] fait grief à certaines pièces d’être illisibles, cette circonstance qui requiert l’examen au fond de la pièce au soutien de l’action en recouvrement, est susceptible de leur retirer toute force probante sans que leur rejet ne soit justifié à ce stade.

La demande de mise à l’écart des pièces de la caisse sera rejetée.

En outre, Mme [X] ne concluant qu’au débouté de la caisse, sans former de prétention sur la nullité de la procédure de contrôle ou la recevabilité de l’action de la caisse, il n’y a pas lieu à statuer sur ces points.

Sur l’indu :

Selon les articles 1353 du code civil et L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation qu’il énonce, l’organisme recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L’organisme de sécurité sociale qui assure le paiement de prestations est fondé à contrôler a posteriori le respect par le professionnel de santé des règles de facturation.

L’action en recouvrement d’indu, qui ne se confond pas avec une procédure de redressement et qui n’a pas la nature d’une sanction, poursuit ainsi le remboursement de prestations versées à tort par l’organisme, l’erreur de la caisse dans le versement de la prestation ne la privant nullement de cette action. De même, la bonne foi du professionnel de santé est indifférente à la solution du litige.

Dans le cadre de la présente instance, l’organisme d’assurance maladie doit justifier, a’ l’appui de sa demande de re’pe’tition de l’indu fonde’e sur les dispositions de l’article du code de la se’curite’ sociale pre’cite’, de la preuve du non-respect des re’gles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau re’capitulatif, et le professionnel de sante’ est fonde’ ensuite a’ établir que la facturation adressée à la caisse était conforme à la législation et à la réglementation applicables.

En l’espèce, la caisse a informé Mme [X], aux termes de sa notification d’indu du 13 novembre 2017, de la constatation d’anomalies résultant de la facturation d’actes et/ou majorations non prescrits, de l’absence de prescription ou d’entente préalable, de la facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie et d’abus de facturation d’indemnités kilométriques (pièce 7 / intimée).

À cette notification est annexé un tableau récapitulatif détaillant les anomalies de facturation constatées en indiquant, par acte contesté, le numéro de sécurité sociale du patient concerné, la date de la prescription, le numéro de prescripteur, la date de l’acte, la cotation, la quantité et le coefficient de l’acte, le numéro d’exécutant, les montants facturé et remboursé par la caisse, le taux de prise en charge, l’éventuelle majoration, la date de paiement, les numéros du lot de facturation et de la facture, le libellé de l’anomalie constatée, le montant facturable et le montant de l’indu.

Ces éléments justifient de la créance de la caisse à l’égard de Mme [X].

Il appartient à Mme [X] de justifier de la régularité des facturations contestées a posteriori par la caisse.

Sur ce point, dès lors que Mme [X] n’a pas saisi la cour d’une action en nullité de la procédure préalable à la notification d’indu, elle ne peut utilement tirer argument de ce que le montant de l’indu aurait évolué au fur et à mesure des différentes étapes de cette procédure, ou encore que la période concernée par le contrôle aurait évolué en cours de procédure.

1°) concernant le patient 1 42 02 97 418 054 :

Aux termes de l’article L.162-1-7 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010 applicable au litige, « La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L.165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L.315-2, pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. ».

Selon les dispositions de l’article R.4312-29 du code de la santé publique, dans sa version issue du décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 applicable au litige, l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés.

Aux termes de l’article 5 – Actes donnant lieu a’ prise en charge ou remboursement de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels (Ngap), « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet. ».

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 532,72 euros en suite

– de la facturation des actes du 15, 16 et 19 juin, 27 et 28 juillet 2015 alors que l’assuré était hospitalisé à ces dates ;

– de la facturation d’actes jusqu’au 31 octobre 2015 alors que depuis le 23 octobre 2015, l’assuré était pris en charge par un autre cabinet infirmier (pièce 8 / intimée) ;

– de la facturation d’actes ne respectant pas la prescription du 28 juillet 2015, imposant des soins locaux et pansements, pendant 15 jours (pièce 8 / intimée).

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 42 02 97 418 054, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Mme [X] reconnaît un indu de 155,26 euros résultant de facturations établies pour des soins prodigués d’une part en juin et juillet 2015 lors de l’hospitalisation du patient et d’autre part postérieurement au 22 octobre 2015.

Elle réfute les autres indus en produisant des copies d’ordonnances et de duplicata de prescriptions médicales du docteur [F] pour la période du 1er août au 31 octobre 2015 (pièces 131 et 132 / appelante).

D’une part, les facturations pendant les périodes d’hospitalisation du patient sont irrégulières pour reposer sur des soins inexistants.

Il est également justifié de la prise en charge du patient par un autre cabinet d’infirmière à compter du 23 octobre 2015 en sorte que les facturations à compter de cette date sont tout autant irrégulières pour reposer sur des soins inexistants.

L’indu est confirmé sur ces points.

D’autre part, les certificats médicaux délivrés le 1er juin 2015, soit avant l’hospitalisation du patient, sont sans intérêt avec la solution du litige en ce qu’ils concernent une période antérieure aux facturations litigieuses.

La copie de l’ordonnance du « 1er octobre 2015 » ne correspond pas à l’écriture du praticien s’agissant de la précision de sa datation ; ce document est dépourvu de force probante.

La copie du duplicata de la prescription médicale pour la période du 1er août au 31 octobre 2015 est non datée. Le duplicata, non manuscrit, est établi selon un modèle informatique qui ne correspond pas au modèle de l’ordonnance initiale utilisée par le docteur [F] à la période des soins ; ce document est dépourvu de force probante.

Au demeurant, alors que Mme [X] doit justifier qu’elle était en possession à la date des soins d’une prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, et qu’elle a strictement respectée, les copies produites au débat ne suffisent pas à satisfaire sur ce point aux dispositions d’ordre public du code de la sécurité sociale.

L’indu est confirmé en ce qui concerne les facturations de soins excédant la prescription médicale du 28 juillet 2015.

En conséquence, l’indu est confirmé à hauteur de 532,72 euros, concernant ce patient.

2°) concernant le patient 1 74 08 97 411 243 :

Vu l’article R.4312-29 du code de la santé publique précité ;

Aux termes de l’article 14 – Actes effectue’s la nuit ou le dimanche de la première partie de la Ngap, « Lorsque, en cas d’urgence justifie’e par l’e’tat du malade, les actes sont effectue’s la nuit ou le dimanche et jours fe’rie’s, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas e’che’ant, de l’indemnite’ de de’placement, a’ une majoration.

Sont conside’re’s comme actes de nuit les actes effectue’s entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu a’ majoration que si l’appel au praticien a e’te’ fait entre 19 heures et 7 heures. (…)

B. Actes effectue’s par les auxiliaires me’dicaux et par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers

La valeur des majorations forfaitaires pour actes effectue’s la nuit et le dimanche ou jours fe’rie’s le’gaux est de’termine’e dans les me’mes conditions que la valeur des lettres cle’s pre’vues a’ l’article 2. Pour les actes infirmiers re’pe’te’s, ces majorations ne peuvent e’tre perc’ues qu’autant que la prescription du me’decin indique la ne’cessite’ impe’rieuse d’une exe’cution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

La majoration forfaitaire pour les actes de nuit effectue’s par les infirmiers ainsi que par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers peut faire l’objet d’une diffe’renciation. Les valeurs des majorations sont de’termine’es dans les me’mes conditions que celles des lettres-cle’s pre’vues a’ l’article 2. ».

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 3 436,25 euros en suite

– de la facturation des actes entre le 26 mars et le 1er avril 2015 alors que l’assuré était hospitalisé à cette période ;

– de la facturation de soins le midi non réalisés entre le 2 juillet 2014 et le 15 janvier 2016 ;

– de majoration de nuit sans prescription médicale en ce sens sur la période de juillet 2014 à décembre 2015.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 74 08 97 411 243, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Mme [X] reconnaît les facturations établies entre le 26 mars et le 1er avril 2015 lors de l’hospitalisation du patient pour un montant de 236,50 euros.

Sur ce point, Mme [X] ne peut utilement invoquer le recouvrement de cette somme pour partie auprès de son associée puisque l’indu résulte des facturations établies par ses soins sous son numéro IDE 97646273, et non par son associée.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant de la majoration de nuit, la caisse produit au débat les prescriptions médicales (pièce 9 / intimée) lesquelles ne précisent pas la ne’cessite’ impe’rieuse d’exe’cution de nuit. Contrairement à ce que soutient Mme [X], le fait que ces prescriptions portent mention d’un passage le soir, afin de le distinguer des passages du matin et du midi, ne suffit pas à satisfaire aux dispositions d’ordre public du code de la sécurité sociale lesquelles imposent la précision écrite par le médecin prescripteur, avant la réalisation des soins, de la nécessité de soins de nuit, soit dans le créneau de 20 heures à 8 heures.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant de l’absence des soins facturés le midi, le patient et sa s’ur ont attesté du passage de l’infirmière le matin et le soir mais « jamais le midi » (pièce 9 / intimée). Le fait que la caisse ait noirci les identités des témoins pour respecter le secret médical, ne prive pas ces témoignages manuscrits, datés et signés de toute force probante puisqu’il est identifié la qualité des témoins lesquels relatent des faits qu’ils ont personnellement constatés. Or, Mme [X] n’apporte aucun élément contraire aux faits dénoncés.

L’indu est confirmé sur ce point.

En conséquence, la régularité des facturations n’étant pas établie par Mme [X], l’indu est donc confirmé à hauteur de 3 436,25 euros, concernant ce patient.

3°) concernant la patiente 2 38 12 97 418 023 :

Vu l’article R.4312-29 du code de la santé publique précité ;

Aux termes de l’article 5 bis – Prise en charge a’ domicile d’un patient insulino-traite’ du chapitre II – soins spécialisés du titre XVI ‘ soins infirmiers de la [9],

De’signation de l’acte

Coefficient

Lettre clé

Surveillance et observation d’un patient diabe’tique insulino-traite’ dont l’e’tat ne’cessite une adaptation re’gulie’re 1 des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription me’dicale et du re’sultat du contro’le extemporane’, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par se’ance

[5] ou [10]

Injection sous-cutane’e d’insuline

[5] ou [10]

Se’ance hebdomadaire de surveillance clinique et de pre’vention, d’une dure’e d’une demi-heure, pour un patient 4 insulino-traite’ de plus de 75 ans
Cette cotation inclut :

– l’e’ducation du patient et/ou de son entourage ;

– la ve’rification de l’observance des traitements et du re’gime alimentaire, le de’pistage du risque d’hypoglyce’mie ;

– le contro’le de la pression arte’rielle ;

– la participation au de’pistage et le suivi des e’ventuelles complications, en particulier neurologiques, infectieuses, cutane’es ;
– la pre’vention de l’apparition de ces complications, en particulier par le maintien d’une hygie’ne correcte des pieds ;
– la tenue d’une fiche de surveillance et la transmission des informations au me’decin traitant, qui doit e’tre imme’diatement alerte’ en cas de risque de complications ;
– la tenue, si ne’cessaire, de la fiche de liaison et la transmission des informations utiles a’ l’entourage ou a’ la tierce personne qui s’y substitue.

La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la de’marche de soins infirmiers pre’vue au titre XVI, chapitre Ier, article 11

[5] ou [10]

Pansement lourd et complexe pour un patient diabe’tique insulino-traite’, ne’cessitant des conditions d’asepsie 4 rigoureuses et une de’tersion avec de’fibrination

[5] ou [10]

Ces actes peuvent se cumuler entre eux sans application de l’article 11B des dispositions ge’ne’rales de la nomenclature ge’ne’rale des actes professionnels

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 1 155,20 euros en suite :

– de la facturation d’actes d’injections d’insuline réalisés le soir du 1er juillet 2014 au 31 décembre 2015 alors que la carnet d’insulinothérapie ne porte mention que de la détermination de la glycémie ;

– de la facturation d’actes cotés [5] 4 + [7] sur la période de juillet 2014 à février 2016 au titre d’une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention d’une durée d’une demi-heure pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 38 12 97 418 023, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Mme [X] indique qu’elle justifie par témoignages de la réalisation d’injections le soir et de l’éducation thérapeutique, et rétorque que la tenue du carnet d’insulinothérapie n’est pas une obligation légale.

S’agissant de la facturation d’un acte coté spécifiquement « injection sous-cutanée d’insuline », elle est justifiée dès lors que cette injection est effectivement réalisée.

La caisse estime que cette injection n’est pas due dès lors qu’elle ne figure pas sur le carnet d’insulinothérapie, seule une détermination de la glycémie y étant indiquée.

Si certaines copies du carnet produites par la caisse sont peu lisibles (pièce 10 / intimée), Mme [X] ne conteste toutefois pas l’absence d’injection notée sur ce carnet. Par ailleurs, certaines pages, tout à fait lisibles, permettent de constater qu’il est fait mention d’une injection uniquement le matin. En outre, il lui était loisible de produire elle-même les copies de ce carnet si elle contestait les constatations faites par le médecin conseil de la caisse sur ce document.

Or, l’absence de mention de cette injection le soir, alors même que figure sur le carnet celle réalisée le matin, constitue un élément objectif de non réalisation de l’acte, étant précisé qu’aucune cotation n’est prévue pour la seule réalisation de la glycémie.

Pour rapporter la preuve contraire, Mme [X] produit l’attestation de la patiente (pièces 12 et 13 / appelante) qui confirme la qualité des soins prodigués par l’infirmière, ce qui n’est pas remis en cause. La patiente est en revanche taisante sur l’existence d’une injection d’insuline le soir. Il en est de même de l’attestation du fils de la patiente (pièce 14 / appelante).

Elle produit également une sommation interpellative du 13 avril 2018 aux termes de laquelle la patiente, sa fille et son fils ont répondu par « oui » à trois questions introduites par « confirmez-vous » et rassemblant, s’agissant de la question n°2, plusieurs interrogations successives ne permettant pas de vérifier que l’intention des témoins est de répondre spécifiquement par l’affirmative à la demande relative à l’injection d’insuline le soir.

La preuve contraire n’étant donc pas rapportée, l’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant de la facturation d’actes cotés [5] 4 (actes médicaux infirmiers, coefficient 4) + [7], elle est justifiée dès lors qu’une se’ance hebdomadaire spécifique de surveillance clinique et de pre’vention, d’une dure’e d’une demi-heure, est dispensée par le professionnel de santé.

La caisse estime que cette prestation n’est pas effectuée en l’absence de mention dans le carnet d’insulinothérapie ou dans un autre document.

Contrairement à ce que soutient Mme [X], sur qui pèse la charge de la preuve de la conformité des soins à la [9], la cotation de cet acte inclut la tenue d’une fiche de surveillance, ce qui peut être satisfait par la mise à jour exhaustive du carnet d’insulinothérapie à défaut de produire les fiches de surveillance requises.

Or, Mme [X] qui n’a pas renseigné le carnet d’insulinothérapie, n’apporte aucun élément sur l’établissement d’une fiche de surveillance pourtant obligatoire.

Cette seule carence suffit à caractériser les anomalies de facturation au titre desdites séances.

De façon surabondante, il est constaté qu’il n’est nullement rapporté par les témoins la réalisation d’une séance hebdomadaire d’une demi-heure consacrée à la surveillance clinique et la prévention, les conseils prodigués par l’infirmière au cours de ses passages quotidiens ne pouvant satisfaire aux prescriptions attachées à la cotation de ce soin spécifique.

La preuve contraire n’étant pas rapportée, l’indu est confirmé sur ce point.

L’indu est ainsi confirmé à hauteur de 1 155,20 euros concernant ce patient.

4°) concernant la patiente 2 43 08 97 422 811 :

Vu les articles R.4312-29 du code de la santé publique précité et 14 – Actes effectue’s la nuit ou le dimanche de la première partie de la Ngap ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 4 791,25 euros en suite :

– de la facturation de majorations de nuit sans justification d’une prescription médicale ;

– de la facturation de trois passages par jour alors que la prescription médicale porte mention de soins le matin et le soir ;

– d’une absence de prescriptions pour les soins de mars 2015.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 43 08 97 422 811, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Il appartient à Mme [X] de rapporter la preuve d’une prescription régulière à la date des soins prodigués, l’infirmière ne pouvant ni excéder les soins prescrits ni les minorer. Si l’infirmière estime que la prescription ne correspond pas au besoin du patient, il lui incombe d’en saisir immédiatement le médecin prescripteur, sans se satisfaire des prescriptions orales du médecin, une telle pratique ne résultant d’aucun texte.

S’agissant des majorations de nuit, l’attestation du 19 février 2019 établie par le docteur [C] (pièce 133 / appelante), ajoutant aux ordonnances sur la base desquelles les soins en litige ont été prodigués (pièce 11 / intimée) des horaires précis de passage, ne satisfait pas aux dispositions du code de la sécurité sociale.

Les prescriptions médicales adressées à la caisse à l’appui des facturations litigieuses ne mentionnent pas la ne’cessite’ impe’rieuse d’exe’cution de nuit.

De même, le « duplicata » de l’ « ordonnance de novembre 2014 » établi le 17 décembre 2016 par le docteur [C] et « valable 5 mois » (pièce 17 / appelante), mentionne expressément un passage à 6h le matin sans justification de la nécessité impérieuse d’exécution de nuit, alors que les autres ordonnances de ce praticien concernant le même patient, valables trois mois, ne précisent pas cet horaire mais uniquement « le matin », en sorte qu’il ne sera pas retenu l’existence d’une prescription médicale à la date des soins mentionnant la nécessité impérieuse d’exécution de nuit.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant des actes facturés le midi, les prescriptions médicales adressées à la caisse à l’appui des facturations litigieuses ne prescrivent pas de soins le midi (pièce 11 / intimée), y compris celles établies par le docteur [C], sur la période d’août 2014 à décembre 2015.

Si le « duplicata » de l’ « ordonnance de novembre 2014 » établi le 17 décembre 2016 par le docteur [C] et « valable 5 mois », mentionne un passage à 12h, ce document ne saurait valoir toutefois prescription médicale, à la date des soins, concernant un passage le midi.

Il est donc établi que les soins prodigués le midi à cette patiente n’étaient pas explicitement prescrits à la date des soins, peu important les attestations produites au débat sur ce point.

L’indu est établi à ce titre.

S’agissant de l’absence de prescription concernant le mois de mars 2015, Mme [X] indique qu’elle pensait cet indu abandonné en l’absence de motivation de la CRA sur ce point.

L’absence de motivation de la CRA est sans emport sur le montant de l’indu réclamé lequel est inchangé depuis la notification de l’indu qui fonde l’action en recouvrement à ce titre.

Il résulte des prescriptions médicales successives adressées à la caisse à l’appui des facturations litigieuses que les mois de novembre 2014 et mars 2015 n’étaient couverts par aucune prescription.

Le « duplicata » de l’ « ordonnance de novembre 2014 » établi le 17 décembre 2016 par le docteur [C] et « valable 5 mois », ne saurait pallier l’absence de prescription médicale à la date des soins, la seule mention d’une validité de prescription de 5 mois alors que toutes les autres prescriptions sont limitées à trois mois, indique que cette pièce n’a été établie, à la demande de Mme [X], que pour pallier l’absence de délivrance de prescription à la date de soins.

L’indu est confirmé sur ce point également pour ce seul motif.

L’indu est donc confirmé dans sa totalité à hauteur de 4 791,25 euros, concernant ce patient.

5°) concernant la patiente 2 27 05 97 411 038 :

Vu l’article R.4312-29 du code de la santé publique ;

Aux termes de l’article 10 ‘ surveillance et observations d’un patient à domicile du chapitre I ‘ soins et pratique courante du titre XIV ‘ soins infirmiers de la [9],

De’signation de l’acte

Coefficient

Lettre cle’

Administration et surveillance d’une the’rapeutique orale au domicile (1) des patients pre’sentant des troubles psychiatriques avec e’tablissement d’une fiche de surveillance, par passage

[5] ou [10]

Au-dela’ du premier mois,par passage

[5] ou [10]

(1) Pour l’application des deux cotations ci-dessus, la notion de domicile n’inclut ni les e’tablissements de sante’ mentionne’s a’ l’article L 6111-1 du code de la sante’ publique, ni les e’tablissements d’he’bergement de personnes a’ge’es, des adultes handicape’s ou inadapte’s mentionne’s au 5° de l’article 3 de la loi n° 75 – 535 du 30/06/1975 modifie’e, a’ l’exception toutefois des logements-foyers non me’dicalise’s

Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en ‘uvre d’un traitement ou lors de la modification 1 de celui-ci, sauf pour les patients diabe’tiques insulino-de’pendants, avec e’tablissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour

[5] ou [10]

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 1 183,15 euros en suite de la facturation irrégulière de soins réalisés le soir.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 27 05 97 411 038, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Pour justifier de l’absence de matérialité des soins du soir, la caisse fait valoir qu’il n’était pas établi une fiche de surveillance comme prévue par la [9].

Mme [X] fait valoir qu’il était soutenu initialement par la caisse l’absence de prescription et l’absence de matérialité des soins.

Le fait que la caisse ne retienne en appel qu’un seul des motifs d’indu permet à Mme [X] d’en contester le bien fondé en rapportant la preuve contraire de ce seul motif, c’est-à-dire de l’établissement journalier d’une fiche de surveillance.

En effet, il appartient à l’infirmière de s’assurer qu’elle satisfait à l’ensemble des obligations posées par la cotation retenue.

Or, Mme [X] ne justifie pas de l’établissement quotidien de ce document, en sorte que sa facturation est irrégulière pour ne pas satisfaire aux prescriptions de la [9].

L’indu est confirmé à hauteur de 1 183,15 euros, concernant ce patient.

6°) concernant le patient 1 54 04 97 411 275

Vu l’article R.4312-29 du code de la santé publique ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 237,35 euros en suite

– de la facturation d’actes infirmiers les 23, 24 et 27 février 2015 pendant l’hospitalisation du patient ;

– de la facturation d’indemnités kilométriques trois fois par jour alors que les soins du midi étaient assurés sur le lieu de travail de l’assuré à proximité du cabinet d’infirmières.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 54 04 97 411 275, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

D’une part, Mme [X] ne conteste pas la facturation indue pendant la période d’hospitalisation du patient.

Par ailleurs, les observations de Mme [X] sur le possible recouvrement de cette somme auprès de son associée sont sans emport sur le litige puisque l’indu résulte des facturations établies par ses soins sous son numéro IDE 97646273, et non par son associée, tel qu’il résulte du tableau annexé à la notification d’indu.

L’indu est confirmé sur ce point.

D’autre part, s’agissant des soins du midi, si l’assuré a attesté que les infirmières effectuaient la piqûre d’insuline sur son lieu de travail, sa fille a déclaré que les professionnelles de santé devaient s’adapter aux contraintes de son père qui pouvait quitter son travail sans prévenir en cours de journée, être en arrêt maladie ou en vacances (pièce 13 / intimée).

En raison des incertitudes sur la position de ce patient le midi, il ne peut être retenu par la caisse que les facturations de frais kilométriques seraient systématiquement erronées le midi.

Or, la caisse ne justifiant pas de la réalisation des soins du midi aux dates concernés sur le lieu de travail du patient et non à son domicile, elle échoue à établir l’irrégularité des facturations litigieuses.

L’indu est annulé à hauteur de 92 euros.

L’indu est donc confirmé, déduction faite de 92 euros, à hauteur de 145,35 euros concernant ce patient.

7°) concernant la patiente 2 81 10 97 411 185 :

Vu l’article R.4312-29 du code de la santé publique ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 3 252,15 euros en suite :

– de la facturation de soins sans prescription médicale en juillet et août 2015 ;

– de la facturation de soins pendant l’hospitalisation du patient les 29 et 30 décembre 2014, les 4, 28 et 29 mars 2015, les 1er et 2 avril 2015, les 4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 18 et 19 mai 2015, les 15 et 16 juin 2015, étant précisé que les montants résultant des mois de février et mars 2014 n’ont pas été réclamés en raison de la prescription biennale ;

– la facturation de soins le midi alors qu’aucun passage n’avait lieu, sur la période du 17 novembre 2014 au 31 août 2015.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 81 10 97 411 185, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

S’agissant de la facturation de soins sans prescription, la caisse n’apporte aucun élément sur ce point. Toutefois, l’indu notifié à Mme [X] incluant les soins facturés en l’absence de prescription les mois de juillet et août 2015 et cet indu ayant été confirmé par la CRA, il lui appartient de rapporter la preuve contraire en justifiant desdites ordonnances afin d’établir la régularité de sa facturation, sans pouvoir s’exonérer de ses obligations en invoquant un traitement différencié de la caisse à l’égard de l’autre infirmière du cabinet.

En l’absence de prescriptions médicales régulières produites, l’indu est confirmé à hauteur de 821,90 euros.

S’agissant des soins pendant les périodes d’hospitalisation de cette patiente, soit du 29 au 30 décembre 2014, du 2 au 4 mars 2015, du 28 mars 2015 au 2 avril 2015, du 25 avril 2015 au 20 mai 2015 et du 13 au 18 juin 2015 (pièce 14 / intimée), les facturations correspondantes sont nécessairement indues sauf la possibilité pour Mme [X] de contredire ces dates ce qu’elle ne fait pas.

Les observations de l’appelante sur la modification des périodes contrôlées sont inopérantes dès lors que la régularité de la procédure de contrôle à l’origine de l’indu n’a pas été contestée.

De même, Mme [X] ne peut utilement invoquer les absences inopinées de la patiente dès lors que celles-ci ne sont pas remises en cause en suite de son passage mais uniquement celles pendant l’hospitalisation de la patiente, période pendant laquelle l’infirmière est nécessairement déchargée de toute obligation à l’égard de cette patiente à charge pour elle de se tenir informée desdites périodes afin d’éviter un déplacement inutile.

Au vu des soins facturés pendant les périodes d’hospitalisation qui ne recouvrent qu’une partie de la période d’hospitalisation, l’indu est confirmé, dans la limite des anomalies consignées dans le tableau annexé à la notification d’indu, à hauteur de 283,90 euros

S’agissant des soins dispensés le midi, cette période s’interrompt au 30 juin 2015 puisqu’un indu a été notifié concernant les mois de juillet et août 2015 en raison de l’absence de prescription médicale.

La seule prescription médicale produite par la caisse, correspondant à la période du 1er juillet 2014 au 30 septembre 2014, prévoit explicitement trois passages par jour (matin, midi et soir).

La caisse n’ayant pas conclu à l’absence de prescription médicale pour la période du 1er octobre 2014 au 30 juin 2015, il lui revient de produire les ordonnances mentionnant, comme elle le prétend, deux passages par jour, ce qu’elle ne fait pas.

Il sera ainsi retenu que la prescription médicale prévoyait trois passages par jour sur la totalité de la période en litige.

Or, d’une part, la caisse ne discute pas en cause d’appel la qualité des soins au regard de l’absence de fiche de surveillance ou le non respect de la cotation au regard de la [9].

D’autre part, si M. [N], accueillant familial de la patiente, a d’abord attesté le 18 février 2016 (pièce 14 / intimée) que les infirmières ne passaient pas le midi, il a précisé, par attestation du 12 octobre 2017, qu’elles prodiguaient des soins « à savoir trois fois par jour » (pièce 27 / appelante).

Ces éléments ne rapportent pas la preuve de soins non réalisés chaque midi, en sorte que la caisse échoue à établir l’indu correspondant. Il est donc annulé sur ce point.

Concernant cette patiente, l’indu n’est donc confirmé qu’à hauteur de 1 105,80 euros.

8°) concernant la patiente 2 73 04 97 418 165 :

Vu l’article R.4312-29 du code de la santé publique ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 2 039,80 euros en suite :

– de la facturation d’actes les 8 janvier et 1er avril 2015 alors que l’assurée était hospitalisée :

– de la facturation d’actes le soir alors que l’assurée se trouvait en dialyse, les 15 juillet 2014, 16 et 20 décembre 2014, 2 et 4 janvier 2015, 1er et 11 avril 2015, 5, 9, 14, 19, 23 et 28 mai 2015 ;

– de la facturation d’actes cotés [5] 4 sans ordonnance les 16, 18, 21, 22, 26 et 30 janvier 2015 ;

– de la facturation d’actes sans prescription médicale concernant le mois de juillet 2015.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 73 04 97 418 165, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

S’agissant des soins pendant les périodes d’hospitalisation de cette patiente soit du 8 au 10 janvier 2015 et du 30 mars au 1er avril 2015 (pièce 15 / intimée), les facturations correspondantes sont nécessairement indues, Mme [X] ne le contestant d’ailleurs pas.

Les observations de Mme [X] sur le possible recouvrement de cette somme auprès de son associée sont sans emport sur le litige puisque l’indu résulte des facturations établies par ses soins sous son numéro IDE 97646273, et non par son associée, tel qu’il résulte du tableau annexé à la notification d’indu.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant de la facturation de soins pendant les dialyses (pièce 15 / intimée), Mme [X] rétorque à tort que ces indus ne figurent pas dans le tableau initial annexé à la notification d’indu alors qu’ils y figurent au titre de l’anomalie « absence de prescription », et que l’infirmière peut tout à fait établir le bien fondé de sa facturation dans le cadre de la présente instance.

Dès lors qu’il est justifié par la caisse de la prise en charge de la patiente le soir au titre de soins de dialyse sur des dates déterminées, il est caractérisé la facturation de soins n’ayant pu être prodigués au même moment par l’infirmière.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant de la facturation d’actes cotés [5] 4 sans justification d’une prescription médicale, il ne s’agit nullement d’une demande nouvelle en cause d’appel comme soutenue par l’appelante, l’indu relevant des anomalies identifiées « absence de prescription » dans le tableau annexé à la notification d’indu que la CRA a validé en totalité.

En l’absence de prescription médicale produite par Mme [X], l’indu est confirmé.

S’agissant de la facturation des autres actes sans justification d’une prescription médicale, la caisse a abandonné sa demande initiale à ce titre à hauteur de 1 251,35 euros compte tenu des pièces apportées et de la prescription biennale, et maintient sa demande pour le mois de juillet 2015.

Mme [X] verse au débat une copie de prescription médicale du 1er juin 2015 qu’elle associe à la période couvrant le mois de juillet 2015 (pièce 135 / appelante). Toutefois, d’une part, la cour relève que les caractères imprimés concernant le nom de la patiente et le contenu de la prescription sont différents de ceux composant le reste du document, que l’ajout desdits caractères n’est pas aligné avec le reste du document et que la date a été ajoutée de façon manuscrite contrairement au reste du document. D’autre part, sur la forme, ce modèle dactylographié ne correspond à aucune des prescriptions établies par ce praticien de façon manuscrite pour les autres patients concernés par le litige, qui sont produites au débat par la caisse.

En conséquence, la pièce produite par Mme [X] est dépourvue de force probante.

Faute de rapporter la preuve contraire, l’indu est confirmé sur ce point.

En conséquence, l’indu, après déduction de 1 251,35, est confirmé à hauteur de 788,45 euros.

9°) concernant le patient 1 35 03 97 416 802 :

Vu les articles R.4312-29 du code de la santé publique et 5 bis – Prise en charge a’ domicile d’un patient insulino-traite’ du chapitre II – soins spécialisés du titre XVI ‘ soins infirmiers de la [9] ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient insulino-traité un indu de 435,60 euros en suite de la facturation sur la période d’août 2014 à janvier 2016 d’actes cotés [5] 4 relatifs à une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention sans preuve notamment de l’établissement d’une fiche de surveillance.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 35 03 97 416 802, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Comme retenu supra, la cotation en litige est justifiée dès lors qu’une se’ance hebdomadaire spécifique de surveillance clinique et de pre’vention, d’une dure’e d’une demi-heure, est dispensée par le professionnel de santé, laquelle inclut la tenue d’une fiche de surveillance, ce qui peut être satisfait par la mise à jour du carnet d’insulinothérapie en l’absence d’autres fiches produites par l’infirmière sur qui pèse la charge de la preuve de la réalisation des différentes prescriptions attachées à la cotation qu’elle a décidé de retenir.

Or, Mme [X] ne justifie ni de la mise à jour du carnet d’insulinothérapie en suite de chaque séance hebdomadaire spécifique ni de l’établissement d’une fiche de surveillance pourtant obligatoire.

Cette seule carence suffit à caractériser les anomalies de facturation au titre desdites séances.

De façon surabondante, il est constaté qu’il n’est nullement rapporté par les témoignages produits (pièces 34 et 136 / appelante) la réalisation d’une séance hebdomadaire d’une demi-heure consacrée à la surveillance clinique et la prévention, les conseils prodigués par l’infirmière au cours de ses passages quotidiens ne pouvant satisfaire aux prescriptions attachées à la cotation de ce soin spécifique.

La preuve contraire n’étant pas rapportée, l’indu est confirmé dans sa totalité à hauteur de 435,60 euros.

10°) concernant le patient 1 47 05 97 404 202 :

Aucune somme n’est réclamée à ce titre par la caisse qui reconnaît que l’indu résultant des anomalies de facturation n’a pas été notifié à Mme [X].

11°) concernant la patiente 2 35 11 97 411 849 :

Aucune somme n’est réclamée à ce titre par la caisse qui reconnaît que l’indu résultant des anomalies de facturation n’a pas été notifié à Mme [X].

12°) concernant le patient 1 47 04 97 418 101 :

Aux termes de l’article 11 – Soins infirmiers a’ domicile pour un patient, quel que soit son a’ge, en situation de de’pendance temporaire ou permanente,

De’signation de l’acte

Coefficient

Lettre cle’

I- E’laboration de la de’marche de soins infirmiers a’ domicile ne’cessaires a’ la re’alisation de se’ances de soins infirmiers ou de se’ances de surveillance clinique infirmie’re et de pre’vention d’un patient de’pendant ou a’ la mise en ‘uvre d’un programme d’aide personnalise’e en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa re’insertion dans son cadre de vie familial et social. Pour un me’me patient :

– la premie’re de’marche de soins infirmiers est cote’e

1,5

– les de’marches de soins infirmiers suivantes sont cote’es

Les e’ventuelles de’marches de soins infirmiers prescrites par le me’decin au-dela’ de cinq sur douze mois, y compris la premie’re, ne s=ont pas prises en charge par l’Assurance Maladie.

La cotation de la de’marche de soins infirmiers inclut :

a) La planification des soins qui re’sulte de :
1. l’observation et l’analyse de la situation du patient ;

2. le ou les diagnostic(s) infirmier(s) ;

3. la de’termination des objectifs de soins et des de’lais pour les atteindre, des actions de soins infirmiers ou de surveillance clinique infirmie’re et de pre’vention a’ effectuer ou de la mise en place d’un programme d’aide personnalise’e ;

b) La re’daction du re’sume’ de la de’marche de soins infirmiers qui comporte :

* d’une part :

1. les indications relatives a’ l’environnement humain et mate’riel du patient, a’ son e’tat et a’ son comportement

2. l’e’nonce’ du ou des diagnostic(s) infirmier(s) en rapport avec la non-satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en ‘uvre pour chacun d’eux

3. les autres risques pre’sente’s par le patient

4. l’objectif global de soins

* d’autre part, la prescription :

1. de se’ances de soins infirmiers ;

2. ou de se’ances de surveillance clinique infirmie’re et de pre’vention ;

3. ou de mise en ‘uvre d’un programme d’aide personnalise’e

4. de se’ances de soins infirmiers puis de se’ances de surveillance clinique infirmie’re et de pre’vention ;

5. de la mise en ‘uvre d’un programme d’aide personnalise’e puis de se’ances de surveillance clinique infirmie’re et de pre’vention ;

c) la transmission du re’sume’ de la de’marche de soins infirmiers par l’infirmier au me’decin.
L’inte’gralite’ de la de’marche de soins infirmiers est transmise au me’decin prescripteur, au me’decin-conseil et au patient, a’ leur demande.

Pour un me’me patient :

1. Le re’sume’ de la premie’re de’marche de soins infirmiers est transmis par l’infirmier au me’decin. Au terme d’un de’lai de 72 heures suivant cette transmission, ce re’sume’ est conside’re’ comme ayant l’accord tacite du me’decin sauf observation de ce dernier ;

2. Les re’sume’s des e’ventuelles de’marches de soins suivantes sont signe’s par l’infirmier et par le me’decin.

Le re’sume’ de la de’marche de soins infirmiers constitue le support de la demande d’accord pre’alable.

II – Se’ance de soins infirmiers, par se’ance d’une demi-heure, a’ raison de 4 au maximum par 24 heures

La se’ance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins lie’es aux fonctions d’entretien et de continuite’ de la vie, visant a’ prote’ger, maintenir, restaurer ou compenser les capacite’s d’autonomie de la personne

La cotation forfaitaire par se’ance inclut l’ensemble des actes relevant de la compe’tence de l’infirmier re’alise’s au cours de la se’ance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison e’ventuelle.

Par de’rogation a’ cette disposition et a’ l’article 11 B des dispositions ge’ne’rales, la se’ance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que de’finie au chapitre 1er ou au chapitre II du pre’sent titre, ou d’un pansement lourd et complexe ne’cessitant des conditions d’asepsie rigoureuse

La cotation de se’ances de soins infirmiers est subordonne’e a’ l’e’laboration pre’alable de la de’marche de soins infirmiers. Ces se’ances ne peuvent e’tre prescrites pour une dure’e supe’rieure a’ trois mois. Leur renouvellement ne’cessite la prescription et l’e’laboration d’une nouvelle de’marche de soins infirmiers.

AIS

III- Mise en ‘uvre d’un programme d’aide personnalise’e en vue d’inse’rer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l’infirmier l’aide a’ accomplir les actes quotidiens de la vie, e’duque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux, par se’ance d’une demi-heure, a’ raison de 4 au maximum par 24 heures

La cotation des se’ances d’aide dans le cadre de la mise en ‘uvre d’un programme d’aide personnalise’e est subordonne’e a’ l’e’laboration pre’alable d’une de’marche de soins infirmiers. Ces se’ances ne peuvent e’tre prescrites pour une dure’e supe’rieure a’ trois mois la premie’re anne’e de mise en ‘uvre de l’arre’te’, a’ deux mois la deuxie’me anne’e de sa mise en ‘uvre, et a’ quinze jours, renouvelable une fois, a’ partir de la troisie’me anne’e de sa mise en ‘uvre.

3,1

AIS

IV- Se’ance hebdomadaire de surveillance clinique infirmie’re et de pre’vention, par se’ance d’une demi-heure

Cet acte comporte :
– le contro’le des principaux parame’tres servant a’ la pre’vention et a’ la surveillance de l’e’tat de sante’ du patient ;

– la ve’rification de l’observance du traitement et de sa planification;

– le contro’le des conditions de confort et de se’curite’ du patient ;

– le contro’le de l’adaptation du programme e’ventuel d’aide personnalise’e;

– la tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au me’decin traitant ;

– la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations a’ l’entourage ou a’ la tierce personne qui s’y substitue.

Cet acte ne peut e’tre cote’ qu’une fois par semaine. Il ne peut l’e’tre pendant la pe’riode durant laquelle sont dispense’es des se’ances de soins infirmiers, ni pendant la mise en ‘uvre d’un programme d’aide personnalise’e, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. Le cumul avec un autre acte me’dico-infirmier inscrit au pre’sent titre a lieu conforme’ment a’ l’article 11 B des dispositions ge’ne’rales.
La cotation des se’ances de surveillance clinique infirmie’re et de pre’vention est subordonne’e a’ l’e’laboration pre’alable de la de’marche de soins infirmiers. Ces se’ances ne peuvent e’tre prescrites pour une dure’e supe’rieure a’ trois mois. Leur renouvellement ne’cessite la prescription et l’e’laboration d’une nouvelle de’marche de soins infirmiers.

AIS

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 6 884,10 euros en suite :

– de la facturation d’actes sur la période d’avril 2015, mai 2015, janvier 2016 et février 2016, sans prescription médicale ;

– de la facturation d’actes cotés AIS 3 du 1er juillet 2014 au 29 janvier 2016 sans avoir respecté la procédure obligatoire d’entente préalable ;

– de la facturation d’actes cotés pour le matin 2 AIS 3 + [7], pour le midi 2 [5] 1 + [7], pour le soir 2 [5] 1 + [7] du 1er juillet 2014 au 29 janvier 2016, alors qu’aucun acte n’était assuré le midi.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 47 04 97 418 101, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

S’agissant des actes facturés sans prescription médicale, les anomalies correspondantes figurent dans le tableau annexé à la notification d’indu qui initie l’action en recouvrement.

Il s’agit sur ce point des mois d’avril et mai 2015, janvier et février 2016 à hauteur de 1 269,70 euros comme déjà soumis à la CRA.

Les développements de Mme [X] sur le changement d’avis de la caisse au cours de la procédure de contrôle, dont la régularité au regard des dispositions du code de la sécurité sociale n’a pas été contestée, sont donc inopérants tout comme ceux sur la somme retenue par la CRA qui est d’ailleurs parfaitement identique à la notification d’indu et à la somme réclamée en cause d’appel.

Comme l’a relevé la CRA, l’ordonnance produite par Mme [X] pour le mois d’avril 2015 (renouvelable 3 mois) est celle produite pour le mois de janvier sur laquelle le « 01 » correspondant au mois de janvier 2015 a été surchargé de façon manuscrite en « 04 » pour correspondre au mois d’avril (pièce 43 / appelante).

Ce document étant dépourvu de force probante, il n’est donc pas justifié d’une ordonnance pour les mois d’avril et mai 2015, en sorte que l’indu est justifié à ce titre.

Mme [X] produit en cause d’appel une prescription du 1er novembre 2015 couvrant la période incluant le mois de janvier 2016.

La caisse n’apporte aucun élément sur cette transmission tardive, en sorte que l’indu est annulé pour le mois de janvier 2016 à hauteur 508,20 euros, et maintenu pour le mois de février 2016 en l’absence de pièce médicale justificative.

S’agissant de la cotation d’actes AIS 3, selon l’article 11-II précité, il s’agit de séances de soins infirmiers (AIS) comprenant l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI), dont ne justifie pas Mme [X], les prescriptions médicales produites (pièce 44 / appelante) ne se confondant pas avec la [6] à la charge de l’infirmière qui seule satisfait à l’obligation d’entente préalable.

En l’absence d’entente préalable, il ne saurait être exigé de la caisse la prise en charge des soins, peu important qu’ils aient été effectivement réalisés.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant de la cotation d’actes cotés [5] 1 le midi, il appartient à Mme [X] qui facture le même jour des actes cotés 2 AIS 3 le matin ce qui correspond à une séance de soins infirmiers d’une heure et des actes cotés 2 [5] 1 le soir, qu’elle assure de façon spécifique des séances correspondant à des actes médicaux infirmiers ([5]) le midi qui ne seraient pas déjà inclus dans les AIS facturés le matin ou les [5] facturés le soir.

Or, Mme [X] ne produit pas les fiches de surveillance, par se’ance, imposées dans le suivi des patients insulino-traités. Elle ne justifie pas davantage de cette cotation, dont la responsabilité lui incombe, par la production de la sommation interpellative (pièces 99 et 102 / appelante) selon laquelle les témoins ont répondu par « oui » à trois questions introduites par « confirmez-vous » et rassemblant pour certaines questions plusieurs interrogations successives ne permettant pas de vérifier que l’intention des témoins est de répondre spécifiquement par l’affirmative à chacune d’elles, ou par la production d’attestations du patient et de son épouse mentionnant le passage des infirmières « plusieurs fois par jour » et de sa fille précisant le contenu précis et intangible des trois passages quotidiens, sans en mentionner les périodes, et alors qu’elle n’a pu en constater elle-même l’exactitude faute d’habiter sur place (pièces 45 à 48 et 126 / appelante).

En conséquence de ces éléments, la cour retient que Mme [X] ne justifie pas de ses facturations cotées 2 [5] 1 + [7] le midi pour la période du 1er juillet 2014 au 29 janvier 2016.

Faute de rapporter la preuve contraire, l’indu est confirmé sur ce point.

En conséquence, l’indu est confirmé, déduction faite de la somme de 508,20 euros, à hauteur de 6 375,90 euros.

13°) concernant le patient 1 63 07 97 418 063 :

Vu les articles R.4312-29 du code de la santé publique, 5 bis – Prise en charge a’ domicile d’un patient insulino-traite’ du chapitre II – soins spécialisés du titre XVI ‘ soins infirmiers de la Ngap, et 11 – Soins infirmiers a’ domicile pour un patient, quel que soit son a’ge, en situation de de’pendance temporaire ou permanente du chapitre I ‘ soins et pratique courante du titre XIV ‘ soins infirmiers de la [9] ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 7 337,45 euros en suite :

– de la facturation d’actes correspondant à quatre passages par jour quand le médecin prescripteur n’en a prévu que 3, pour la période du 1er mai au 1er juin 2015 ;

– de la facturation d’actes dont la matérialité n’est pas démontrée sur la période du 17 novembre 2014 au 29 décembre 2015.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 63 07 97 418 063, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Sur la facturation à hauteur de quatre passages par jour du 1er mai au 1er juin 2015, il résulte de la propre cotation mentionnée par Mme [X] soit pour chaque jour :

– 2 [5] 1 + MN + 1 [7]

– 1 [5] 2 + 1 [7]

– 1 [5] 2 + 1 [7].

Mme [X] ne saurait invoquer l’absence d’explications par la caisse de ces cotations, alors qu’ayant la responsabilité de la justification des facturations qu’elle établit, il lui appartient de connaître les cotations qu’elle utilise.

Dès lors que Mme [X] a coté chaque jour 4 [7], soit 4 indemnités forfaitaires de déplacement, devenues ultérieurement [8], elle a sollicité le remboursement de soins effectués à l’occasion de 4 déplacements distincts.

Faute de justifier d’une prescription médicale imposant quatre passages quotidiens de l’infirmière sur la période du 1er mai au 1er juin 2015, l’indu est confirmé à hauteur d’ 1 [5] 2 + 1 [7] par jour.

S’agissant de l’absence de matérialité des soins effectués sur l’ensemble de la période visée, soit du 17 novembre 2014 au 29 décembre 2015, le patient était suivi par le cabinet de Mme [X] au titre d’une insulinothérapie pour laquelle des facturations ont régulièrement été adressées sur l’ensemble de la période avec des cotations en [5] 1 et 2, outre les [7] associées.

Ainsi, le suivi opéré par Mme [X] ne se limitait pas à des injections d’insuline puisqu’il recouvrait également la surveillance et l’observation du patient diabétique avec adaptation régulière le cas échéant des doses d’insuline en fonction du résultat du contrôle extemporané.

Cette prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité, telle que prévue par la [9], prévoit, contrairement à ce que soutient l’appelante, la tenue d’une fiche de surveillance par séance, cette diligence pouvant être satisfaite par la mise à jour quotidienne et exhaustive du carnet d’insulinothérapie.

Or, le médecin conseil de la caisse n’ayant constaté la présence ni d’un carnet d’insulinothérapie lors de ses passages au domicile du patient ni de tout autre document permettant un suivi thérapeutique, et Mme [X] n’apportant aucun élément sur la tenue par séance de fiches de surveillance, il est constaté que les cotations retenues par l’infirmière en suite du suivi thérapeutique du patient insulino-traité ne sont pas conformes à la [9], la professionnelle de santé ne pouvant s’exonérer de ses obligations en invoquant le comportement du patient.

Pour autant, Mme [X] justifiant par des témoignages suffisamment précis (pièces 51 à 53 / appelante) de la réalisation de trois injections par jour au domicile du patient, elle rapporte la preuve contraire sur la réalisation d’une injection d’insuline à chaque passage, la caisse n’ayant pas conclu en outre sur l’absence de prescription médicale imposant trois injections par jour.

Si les facturations sont irrégulières en ce qui concerne les actes cotés au titre de la surveillance et l’observation du patient, elles sont en revanche régulières à hauteur d’un [5] 1 pour chaque injection et pour chacun des jours figurant dans le tableau annexé à la notification d’indu concernant ce patient, outre les [7] afférentes, soit pour un montant de 3 340,80 euros [(3,3+2,5)*3*192].

L’indu est donc annulé à hauteur de 3 340,80, et validé pour le surplus soit pour la somme de 3 996,65 euros.

14°) concernant le patient 1 93 01 97 811 014 :

Vu les articles R.4312-29 du code de la santé publique et 10 ‘ surveillance et observations d’un patient à domicile du chapitre I ‘ soins et pratique courante du titre XIV ‘ soins infirmiers de la [9] ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 815,93 euros en suite :

– de la facturation de soins pendant la période d’hospitalisation du patient du 30 novembre au 12 décembre 2014 ;

– de la facturation de soins d’avril 2015 à février 2016 à raison de deux passages par jour alors que la prescription médicale n’en prévoyait qu’un pour satisfaire à l’obligation de surveillance des prises médicamenteuses.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 93 01 97 811 014, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

S’agissant de la facturation de soins pendant l’hospitalisation, la caisse justifie de la période d’hospitalisation du patient par la production du bulletin de situation (pièce 19 / intimée). Toutefois, aucun soin indu sur la période du 30 novembre au 12 décembre 2014 ne figure sur le tableau annexé à la notification d’indu.

Aucun indu n’est caractérisé à ce titre.

S’agissant de l’absence de respect de la prescription médicale, la période visée au tableau annexé à la notification d’indu s’échelonne du 1er avril 2015 au 1er décembre 2015.

Or, la caisse produit l’ordonnance communiquée initialement par Mme [X] à l’appui de sa facturation, soit celle du docteur [B] (pièce 19 / intimée), valable six mois à compter du 31 octobre 2014, qui prévoyait deux passages par jour.

Mme [X] a justifié d’une ordonnance du même praticien en date du 5 mai 2015 valable six mois, prescrivant également deux passages pour jour (pièce 56 / appelante), dont la régularité n’est pas contestée et que rien ne permet de discréditer.

S’y ajoute la prescription médicale du docteur [U] pour la période de novembre 2015 à janvier 2016 inclus concernant l’administration thérapeutique et surveillance de la prise médicamenteuse deux fois par jour (pièce 56 / appelante).

Par ailleurs, si la grand-mère du patient a attesté le 10 février 2016 que les infirmières ne passaient qu’une fois par jour pour distribuer les médicaments (pièce 19 / intimée), la mère du patient a attesté le 10 octobre 2017 que les infirmières effectuaient un passage tous les jours matin et soir (pièce 57 / appelante).

Mme [X] rapportant la preuve contraire concernant le respect de la prescription médicale sur la période litigieuse, l’indu est annulé à ce titre.

En conséquence, aucun indu n’est caractérisé concernant ce patient.

15°) concernant le patient 1 28 06 97 406 009 :

Vu les articles R.4312-29 du code de la santé publique, 5 bis – Prise en charge a’ domicile d’un patient insulino-traite’ du chapitre II – soins spécialisés du titre XVI ‘ soins infirmiers de la Ngap et 11 – Soins infirmiers a’ domicile pour un patient, quel que soit son a’ge, en situation de de’pendance temporaire ou permanente de la [9] ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 4 956,30 euros en suite de de la facturation d’actes cotés AIS 3 du 23 mai 2015 au 8 janvier 2016 sans avoir respecté la procédure obligatoire d’entente préalable.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 28 06 97 406 009, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Les développements de Mme [X] sur les différences de période de recouvrement concernant cet indu constatées au fil de la procédure sont inopérants dès lors que la cour est régulièrement saisie des facturations considérées comme irrégulières par la caisse et figurant sur la notification d’indu qui fonde l’action en recouvrement.

Les facturations mentionnées sur ledit tableau concernent des soins sur la période du 23 mai 2015 au 18 février 2016 pour un montant total de 4 956,30 euros, confirmé d’ailleurs par la CRA.

La cotation d’actes AIS 3, selon l’article 11-II précité, concerne des séances de soins infirmiers (AIS) comprenant l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI), dont ne justifie pas Mme [X], les prescriptions médicales produites (pièce 60 / appelante) ne se confondant pas avec la [6] à la charge de l’infirmière qui seule satisfait à l’obligation d’entente préalable.

En l’absence d’entente préalable, il ne saurait être exigé de la caisse la prise en charge des soins, peu important qu’ils aient été effectivement réalisés.

L’indu est confirmé pour la somme de 4 956,30 euros.

16°) concernant la patiente 2 48 06 97 418 266 :

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 944,40 euros en suite :

– de la facturation d’actes sans prescription médicale ;

– de la facturation d’actes qui ne sont pas matériellement établis, faute d’être mentionnés dans le carnet d’insulinothérapie.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 48 06 97 418 266, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Concernant l’absence de prescription médicale, la caisse abandonne cet indu suite à la communication en cause d’appel d’une ordonnance (pièce 63 / appelante), à hauteur de 163,80 euros.

Concernant l’absence de soins réalisés, la caisse produit la copie du carnet d’insulinothérapie de la patiente (pièce 21 / intimée), document parfaitement exploitable, sur laquelle les « dextros » et les doses d’insuline ne sont pas mentionnés certains jours.

La cour relève que l’absence de report de ces éléments sur le carnet constitue un élément objectif de non réalisation des soins facturés, les jours non notés sur ce document.

Les soins contestés sur le tableau annexé à la notification d’indu portant exclusivement sur les jours où aucune mention n’a été reportée sur ledit carnet, les facturations sont irrégulières les jours absents de ce document.

Pour rapporter la preuve contraire, Mme [X] invoque le refus de la patiente de porter certains jours les « dextros » sur le carnet et l’attestation de la fille de la patiente, qui n’habite pas le domicile de celle-ci, selon laquelle les infirmières passent « tous les jours sans exception » (pièce 64 / appelante), ce qui ne suffit pas à établir la matérialité des soins facturés aux dates où aucune mention n’a été portée sur le carnet, contrairement aux autres jours.

L’indu est confirmé pour la somme de 780,60 euros.

17°) concernant le patient 1 31 04 97 413 009 :

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 8 596,55 euros en suite :

– de la facturation d’actes sans prescription médicale ;

– de la facturation d’actes au-delà de la prescription médicale et qui ne sont pas matériellement établis ;

– de la facturation d’actes cotés [5] 4 relatifs à une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention sans preuve notamment de l’établissement d’une fiche de surveillance.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 31 04 97 413 009, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Concernant les actes facturés sans prescription médicale concernant les mois de juillet et décembre 2014, mars, avril, septembre, novembre et décembre 2015, janvier et février 2016, Mme [X] produit plusieurs copies d’ordonnances (pièces 67 et 116 / appelante).

La cour observe qu’il s’agit rigoureusement d’un seul et même document sur lequel est ajoutée, pour chacun des documents photocopiés, une date différente avec une écriture distincte de celle du médecin prescripteur. Ces documents sont dépourvus de force probante.

Mme [X] ne justifie donc pas de prescription médicale délivrée avant les soins en litige. La caisse ayant toutefois abandonné partiellement son indu à hauteur de 1 670,50 euros, ce montant sera soustrait de la somme recouvrée.

S’agissant de la facturation d’actes à hauteur de trois passages par jour alors que les prescriptions médicales n’en mentionnaient que deux sur la période de juin 2014 à février 2016, Mme [X] échoue à rapporter la preuve contraire, faute de document probant.

Par ailleurs, l’épouse du patient a attesté le 10 février 2016 du passage des infirmières à hauteur de deux fois par jour, alors que l’attestation de la patiente n’apporte aucun élément probant sur ce point (pièce 68 / appelante) pas plus que la sommation interpellative pour les raisons évoquées supra (pièce 105 / appelante).

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant de la facturation d’actes cotés [5] 4 sur la période de juillet 2014 à janvier 2016, cette cotation est justifiée dès lors qu’une se’ance hebdomadaire spécifique de surveillance clinique et de pre’vention, d’une dure’e d’une demi-heure, est dispensée par le professionnel de santé, laquelle inclut la tenue d’une fiche de surveillance, ce qui peut être satisfait par la mise à jour spécifique du carnet d’insulinothérapie en l’absence d’autres fiches produites par l’infirmière sur qui pèse la charge de la preuve de la réalisation des différentes prescriptions attachées à la cotation qu’elle a décidé de retenir.

Or, les copies du carnet d’insulinothérapie, documents parfaitement exploitables, sont exemptes de toute mention relative à la tenue des séances hebdomadaires spécifiques, et Mme [X] ne justifie pas de l’établissement d’une fiche de surveillance pourtant obligatoire.

Cette seule carence suffit à caractériser les anomalies de facturation au titre desdites séances.

De façon surabondante, il est constaté que les pièces produites par l’appelante ne démontrent pas la réalisation d’une séance hebdomadaire d’une demi-heure consacrée à la surveillance clinique et la prévention, les conseils prodigués par l’infirmière au cours de ses passages quotidiens ne pouvant satisfaire aux prescriptions attachées à la cotation de ce soin spécifique.

La preuve contraire n’étant pas rapportée, l’indu est confirmé sur ce point.

En conséquence, après déduction de la somme de 1 670,50 euros, l’indu est caractérisé à hauteur de 6 926,05 euros concernant ce patient.

18°) concernant la patiente 2 44 04 99 333 707 :

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 988,70 euros en suite de la facturation d’actes qui ne sont pas matériellement établis, faute d’être mentionnés dans le carnet d’insulinothérapie, sur la période du 22 novembre 2014 au 30 janvier 2016.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 44 04 99 333 707, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Sur l’ensemble de la période de facturation contrôlée, le patient était suivi par le cabinet de Mme [X] au titre d’une insulinothérapie pour laquelle des facturations ont régulièrement été adressées sur l’ensemble de la période avec des cotations en [5] 12, outre les [7] associées.

La caisse produit la copie du carnet d’insulinothérapie de la patiente (pièce 23 / intimée), document parfaitement exploitable, sur laquelle les « dextros » et les doses d’insuline ne sont pas mentionnés certains jours.

La cour relève que l’absence de report de ces éléments sur le carnet constitue un élément objectif de non réalisation des soins, les jours non notés sur ce document.

Les soins contestés sur le tableau annexé à la notification d’indu portant exclusivement sur les jours où aucune mention n’a été reportée sur ledit carnet, les facturations en découlant sont irrégulières.

Pour rapporter la preuve contraire, Mme [X] invoque l’attestation du fils de la patiente, qui n’habite pas le même domicile, selon laquelle les infirmières passent « tous les jours sans exception » (pièce 71 / appelante), ce qui ne suffit pas à établir la matérialité des soins facturés aux dates où aucune mention n’a été portée sur le carnet, contrairement aux autres jours.

L’indu est confirmé pour la somme de 988,70 euros concernant cette patiente.

19°) concernant le patient 1 52 06 97 418 009 :

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 2 395,45 euros en suite de la facturation d’actes qui ne sont pas matériellement établis, faute d’être mentionnés dans le carnet d’insulinothérapie, sur la période du 30 janvier 2015 au 7 septembre 2015.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 52 06 97 418 009, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

La caisse produit la copie du carnet d’insulinothérapie du patient (pièce 25 / intimée), document parfaitement exploitable, sur laquelle les « dextros » et les doses d’insuline ne sont mentionnés qu’à hauteur de deux passages par jour et un seul passage au mois de juillet 2015, alors que des soins ont été facturés à hauteur de trois passages par jour.

La cour relève que l’absence de report de ces éléments sur le carnet constitue un élément objectif de non réalisation des soins facturés à hauteur d’un passage par jour sur la période, excepté au mois de juillet à hauteur de deux passages par jour.

Pour rapporter la preuve contraire, Mme [X] invoque d’une part le témoignage du patient qui atteste du passage des infirmières trois fois par jour (pièce 74 / appelante), ce qui ne justifie pas des soins effectués par elles à ces occasions, d’autre part la sommation interpellative qui n’apporte aucun élément probant sur les soins en litige pour les raisons évoquées supra (pièce 106 / appelante) et enfin l’attestation de la belle-fille du patient (pièce 127 / appelante) qui de son propre aveu n’était pas présente lors des soins du midi.

Ces éléments ne suffisent pas à rapporter la preuve contraire des anomalies de facturation constatées par la caisse.

L’indu est confirmé pour la somme de 2 395,45 euros concernant ce patient.

20°) concernant la patiente 2 39 08 97 404 093 :

Vu les articles R.4312-29 du code de la santé publique, 5 bis – Prise en charge a’ domicile d’un patient insulino-traite’ du chapitre II – soins spécialisés du titre XVI ‘ soins infirmiers de la Ngap et 11 – Soins infirmiers a’ domicile pour un patient, quel que soit son a’ge, en situation de de’pendance temporaire ou permanente de la [9] ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 4 853,20 euros en suite

– de la facturation d’actes sans prescription médicale ;

– de la facturation d’actes cotés AIS 3 entre le 29 juin et le 29 décembre 2015 sans avoir respecté la procédure obligatoire d’entente préalable ;

– de la facturation de soins cotés AIS 2, non conforme à la [9].

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 39 08 97 404 093, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

S’agissant des anomalies résultant de l’absence de prescription médicale, la caisse abandonne l’indu sur ce point à hauteur de 1 221,30 euros au regard des pièces produites en cause d’appel, dont il n’appartient dès lors pas à la cour d’en apprécier la force probante.

S’agissant des anomalies résultant de la cotation d’actes AIS 3, elles concernent, selon l’article 11-II précité, des séances de soins infirmiers (AIS) comprenant l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI), dont ne justifie pas Mme [X], les prescriptions médicales produites (pièces 78 / appelante) ne se confondant pas avec la [6] à la charge de l’infirmière qui seule satisfait à l’obligation d’entente préalable.

En l’absence d’entente préalable, il ne saurait être exigé de la caisse la prise en charge des soins, peu important qu’ils aient été effectivement réalisés.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant des anomalies résultant de la cotation d’actes AIS 2, il s’agit d’une cotation inconnue de la [9].

Mme [X] est responsable des cotations qu’elle associe aux soins effectués, et non la caisse. Une cotation non conforme à la [9] équivaut à une absence de soins et génère un indu dès lors que la caisse s’est acquittée par erreur du paiement associé à cette cotation.

Pour ce seul motif, l’indu est justifié.

De façon surabondante, Mme [X] n’est pas fondée à invoquer l’existence de soins cotés AIS 3 alors qu’elle ne justifie d’aucune entente préalable, ou encore cotés AIS 1 en l’absence d’élément probant sur la réalité des soins effectués.

L’indu est confirmé, après déduction de 1 221,30 euros, à hauteur de 3 631,90 euros concernant cette patiente.

21°) concernant la patiente 2 52 01 97 418 056 :

Vu les articles R.4312-29 du code de la santé publique ;

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 3 756,70 euros en suite de la facturation d’actes sans prescription médicale sur la période de juillet 2015 à février 2016.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 52 01 97 418 056, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Mme [X] produit plusieurs copies d’ordonnances.

D’une part, s’agissant des copies des ordonnances du docteur [F], rédigées de façon manuscrite (pièces 81 et 118 / appelante), la cour observe qu’il s’agit rigoureusement d’un seul et même document sur lequel est ajoutée, pour chacun des documents photocopiés, une date différente avec une écriture distincte de celle du médecin prescripteur. Ces documents sont dépourvus de force probante.

D’autre part, s’agissant des copies des ordonnances du docteur [F], dactylographiées (pièce 118 / appelante), la cour constate qu’elles sont établies selon un modèle informatique qui ne correspond pas au modèle de l’ordonnance utilisée habituellement par le docteur [F] à la période des soins, au vu des pièces probantes versées au débat par la caisse dans le cadre de ce litige. Ces documents sont dépourvus de force probante.

Au demeurant, alors que Mme [X] doit justifier qu’elle était en possession à la date des soins d’une prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, qu’elle a strictement respectée, les copies produites au débat ne suffisent pas à satisfaire sur ce point aux dispositions d’ordre public du code de la sécurité sociale.

Mme [X] ne justifie donc pas de prescriptions médicales conformes aux soins facturés concernant ce patient sur la période en litige.

Cependant, la caisse ayant renoncé à l’indu à hauteur de 2 873,55 euros, il sera confirmé uniquement pour le surplus, soit à hauteur de 883,15 euros concernant ce patient.

22°) concernant le patient 1 36 09 97 421 045:

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 890,70 euros en suite :

– de la facturation d’actes sans prescription médicale ;

– de la facturation d’actes pendant l’hospitalisation du patient ;

– de la facturation d’actes qui ne sont pas matériellement établis, faute d’être mentionnés dans le carnet d’insulinothérapie ;

– de la facturation d’actes cotés [5] 4 sans prescription médicale.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 36 09 97 421 045, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

S’agissant de l’absence de prescription médicale, la caisse abandonne cet indu suite à la communication en cause d’appel d’une ordonnance (pièce 84 / appelante), à hauteur de 612,40 euros.

S’agissant des facturations de soins pendant l’hospitalisation du patient, Mme [X] ne conteste pas cet indu.

Elle ne peut utilement invoquer le recouvrement de cette somme auprès de son associée puisque l’indu résulte des facturations établies par ses soins sous son numéro IDE 97646273, et non par son associée, tel qu’il en résulte du tableau annexé à la notification d’indu.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant de l’absence de soins réalisés de mars à août 2015, la caisse produit la copie du carnet d’insulinothérapie de la patiente (pièce 26 / intimée), document parfaitement exploitable, sur laquelle seuls les « dextros » sont notés lors de certains passages de l’infirmière.

Or, d’une part, le contrôle de glycémie n’est pas facturable s’il n’est pas suivi d’une injection.

D’autre part, l’absence de report de ces éléments sur le carnet constitue un élément objectif de non réalisation des injections facturées, les jours non notés sur ce document.

Pour rapporter la preuve contraire, Mme [X] invoque la sommation interpellative (pièce 107 / appelante) ce qui ne justifie pas de la réalisation effective des soins pour les raisons invoquées supra.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant des cotations [5] 4 les 8 et 22 janvier, 2, 16 et 30 juin 2015, Mme [X] fait valoir qu’elle justifie en cause d’appel de prescription médicale.

Cependant, cette cotation est justifiée dès lors qu’une se’ance hebdomadaire spécifique de surveillance clinique et de pre’vention, d’une dure’e d’une demi-heure, est dispensée par le professionnel de santé.

Contrairement à ce que soutient Mme [X], la cotation de cet acte inclut la tenue d’une fiche de surveillance, ce qui peut être satisfait par la mise à jour du carnet d’insulinothérapie en l’absence d’autres fiches produites par l’infirmière sur qui pèse la preuve de la réalisation des différentes prescriptions attachées à la cotation qu’elle a décidé de retenir.

Or, aucun élément ne vient établir la rédaction d’une fiche de surveillance ou même la mise à jour précise du carnet satisfaisant à l’obligation de mise en place d’un dossier d’éducation thérapeutique.

Cette seule carence suffit à caractériser les anomalies de facturation au titre desdites séances.

De façon surabondante, il est constaté qu’il n’est nullement rapporté par les témoignages la preuve de la réalisation d’une séance hebdomadaire d’une demi-heure consacrée à la surveillance clinique et la prévention, les conseils prodigués par l’infirmière au cours de ses passages quotidiens ne pouvant satisfaire aux prescriptions attachées à la cotation de ce soin spécifique.

L’indu est confirmé sur ce point.

Concernant ce patient, l’indu est ainsi confirmé, déduction faite de 612,40 euros, à hauteur de 278,30 euros.

23°) concernant la patiente 2 93 11 97 411 228 :

Vu les articles R.4312-29 du code de la santé publique ;

Aux termes de l’article 4 – Actes du traitement a’ domicile d’un patient immunode’prime’ ou cance’reux du chapitre II – soins spécialisés du titre XVI ‘ soins infirmiers de la [9],

De’signation de l’acte

Coefficient

Lettre clé

Soins portant sur l’appareil respiratoire

Se’ance d’ae’rosols a’ vise’e prophylactique

[5] ou [10]

Injections :

– Injection intramusculaire ou sous-cutane’e

1,5

[5] ou [10]

– Injection intraveineuse

2,5

[5] ou [10]

– Injection intraveineuse d’un produit de chimiothe’rapie anticance’reuse

[5] ou [10]

Perfusions, surveillance et planification des soins :

Ces actes sont re’alise’s soit en application d’une prescription me’dicale qui sauf urgence, est e’crite, qualitative et quantitative, date’e et signe’e soit en application d’un protocole e’crit, qualitatif et quantitatif pre’alablement e’tabli, date’ et signe’ par un me’decin.

La se’ance de perfusion permet d’administrer chez un patient des solute’s et/ou des me’dicaments de fac’on continue ou discontinue par voie veineuse ou par voie sous cutane’e ou par voie endorectale.

Selon le protocole the’rapeutique e’tabli par le me’decin prescripteur, la perfusion ne’cessite soit la surveillance continue de l’infirmier, soit l’organisation d’une surveillance pour les perfusions dont la dure’e est supe’rieure a’ une heure.

La se’ance de perfusion sous surveillance continue comprend la pre’paration des produits a’ injecter, la pre’paration du mate’riel de perfusion, la perfusion des produits de fac’on successive ou simultane’e, la surveillance et l’arre’t de la perfusion avec le pansement.

La se’ance de perfusion supe’rieure a’ une heure, sans surveillance continue, comprend la pre’paration des produits a’ injecter, la pre’paration du mate’riel de perfusion, la pose de la perfusion, l’organisation de contro’les et la gestion des complications e’ventuelles ; ces contro’les et les interventions a’ domicile pour complications peuvent donner lieu a’ des frais de de’placement.

Forfait pour se’ance de perfusion courte, d’une dure’e infe’rieure ou e’gale a’ une heure, sous surveillance continue

[5] ou [10]

Supple’ment forfaitaire pour surveillance continue d’une perfusion au-dela’ de la premie’re heure, par heure 6 (avec un maximum de cinq heures)

[5] ou [10]

Forfait pour se’ance de perfusion d’une dure’e supe’rieure a’ une heure avec organisation d’une surveillance

[5] ou [10]

Forfait pour l’organisation de la surveillance d’une perfusion, de la planification des soins, y compris la 4 coordination avec les autres professionnels de sante’, les prestataires et les services sociaux, a’ l’exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour (ne peuvent e’tre note’s, a’ l’occasion de cet acte, des frais de déplacements ou des majorations de nuit ou de dimanche)

[5] ou [10]

Forfait pour arre’t et retrait du dispositif d’une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de 5 soins e’ventuellement la transmission d’informations ne’cessaires au me’decin prescripteur; ce forfait ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue

[5] ou [10]

Changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour 4,1 de’branchement ou de’placement du dispositif ou contro’le du de’bit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la se’ance de pose

4,1

[5] ou [10]

Un forfait pour se’ance de perfusion sous surveillance continue et un forfait pour se’ance de perfusion d’une dure’e supe’rieure a’ 1 heure avec organisation de la surveillance par contro’le, se cumulent le cas e’che’ant a’ taux plein par de’rogation a’ l’article 11B des dispositions ge’ne’rales.

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 244,20 euros en suite de la facturation d’actes en non conformité avec la [9].

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant la patiente référencée sous le numéro de sécurité sociale 2 93 11 97 411 228, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

La caisse indique que des soins ont été facturés sur la période de mars à août 2015 selon la cotation suivante 1 [5] 2 + 2 [5] 3 + 2 [5] 2, soit un total de 12 [5], alors que selon l’article 4 de la Ngap, il s’agit d’un forfait [5] 10.

Mme [X] rétorque que cette cotation a été proposée par le logiciel informatique car deux jambes étaient concernées par une perfusion.

Ce faisant, Mme [X] ne rapporte pas la preuve que les actes effectués excédaient, au sens de la [9], une séance de perfusion courte d’une durée inférieure ou égale à une heure sous surveillance continue.

La preuve contraire de ce que les soins n’étaient pas inclus dans le forfait [5] 10, n’est donc pas rapportée.

L’indu est donc confirmé à hauteur de 244,20 euros concernant ce patient.

24°) concernant le patient 1 48 02 97 418 062 :

En l’espèce, la caisse a notifié concernant ce patient un indu de 204,95 euros en suite :

– de la facturation d’actes pendant l’hospitalisation du patient ;

– de la facturation d’actes qui ne sont pas prescrits ou matériellement établis, faute d’être mentionnés dans le carnet d’insulinothérapie.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 1 48 02 97 418 062, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

S’agissant des facturations de soins pendant l’hospitalisation du patient, Mme [X] ne conteste pas cet indu.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant de l’absence de soins prescrits sur la période du 11 au 13 novembre 2015, du 23 au 27 novembre 2015 et du 14 au 17 décembre 2015, la caisse fait valoir qu’aucune ordonnance ne prévoit l’injection d’insuline le midi, mais seulement le matin et le soir.

Pour rapporter la preuve contraire, Mme [X] produit des copies d’ordonnances du docteur [F], rédigées de façon manuscrite (pièces 119 / appelante). La cour observe que la copie du « 1/10/2015 » présente une date ajoutée de façon manuscrite qui ne correspond à l’écriture du médecin prescripteur. Il en est de même concernant celles du « 9/11/2015 » et du « 01/01/2016 » qui de surcroît sont rigoureusement identiques alors qu’elles sont manuscrites. Ces documents sont dépourvus de force probante.

L’indu est confirmé sur ce point.

S’agissant des soins facturés le midi du 18 décembre 2015 au 19 janvier 2016, la caisse produit la copie du carnet d’insulinothérapie de la patiente (pièce 26 / intimée), document parfaitement exploitable, sur laquelle ni les « dextros » ni les doses d’insuline ne sont mentionnés les midis de ces journées.

L’absence de report de ces éléments sur le carnet constitue un élément objectif de non réalisation des injections facturées, les jours non notés sur ce document.

Pour rapporter la preuve contraire, Mme [X] produit le témoignage du fils du patient (pièce 89 / appelante), selon lequel « les infirmières passent 3 fois par jour pour mon père » ce qui ne justifie pas des soins effectués à ces occasions qu’il aurait lui même constatés.

L’indu est confirmé sur ce point.

En conséquence, l’indu est validé à hauteur de 204,95 euros concernant ce patient.

25°) concernant la patiente 2 27 01 97 418 810 :

En l’espèce, la caisse a notifié concernant cette patiente un indu de 663,81 euros en suite de la facturation de soins effectués entre juin 2015 et juillet 2016 à raison de deux passages par jour alors que le document de suivi ne justifie que d’un seul passage.

Ces anomalies attribuées à des facturations irrégulières concernant le patient référencé sous le numéro de sécurité sociale 2 27 01 97 418 810, sont listées dans le tableau annexé à la notification d’indu.

Mme [X] relève à raison que la période visée par la caisse dans ses écritures est erronée puisque la période litigieuse, telle qu’elle résulte du tableau annexé à la notification d’indu, s’étend du 19 juin 2015 au 28 février 2016, sans que cette erreur matérielle n’affecte la validité de l’action en recouvrement sur ce point.

La caisse produit la copie du carnet de suivi de la patiente sur laquelle une seule prise de tension artérielle est mentionnée par jour (pièce 28 / intimée).

Dès lors, il importe peu que le fils de la patiente ait attesté en faveur de deux passages par jour sans précision sur la période considérée (pièce 120 / appelante), après avoir initialement attesté d’un seul passage par jour à compter de juin 2015 (pièce 28 / intimée), puisqu’il appartient à l’infirmière de s’assurer qu’elle satisfait à l’ensemble des obligations posées par la cotation retenue par ses soins.

Or, Mme [X] ne justifiant pas de l’établissement d’« une fiche de surveillance par passage » en violation des dispositions de la [9] ou de tout autre document pouvant satisfaire à cette diligence obligatoire, la facturation est irrégulière à hauteur des soins réalisés à l’occasion du second passage quotidien

L’indu concernant cette patiente est donc confirmé à hauteur de 663,81euros.

En conséquence, il résulte de l’ensemble de ces éléments que l’indu est validé à hauteur de 45 899,73 euros et annulé pour le surplus, Mme [X] étant condamnée à payer cette somme à la caisse.

Les parties seront déboutées de leurs demandes contraires ou plus amples.

Par ces motifs :

La cour, statuant publiquement par décision contradictoire,

Rejette la demande de sursis à statuer formée par Mme [X] ;

Prononce la nullité du jugement ;

Évoquant l’affaire au fond,

Déboute Mme [X] de sa demande de mise à l’écart des pièces de la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion ;

Valide l’indu à hauteur de 45 899,73 euros résultant des anomalies de facturation sur la période d’activité de Mme [X], infirmière libérale, du 16 février 2014 au 12 juillet 2016 ;

L’annule pour le surplus ;

Condamne Mme [X] à payer à la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 45 899,73 euros concernant cet indu ;

Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

Vu l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Mme [X] à payer à la caisse générale de sécurité sociale de la Réunion la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles ;

Rejette la demande de Mme [X] au titre des frais irrépétibles ;

Condamne Mme [X] aux dépens de première instance et d’appel.

Le présent arrêt a été signé par M. Calbo, conseiller, et par Mme Grondin, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La greffière Pour le président empêché

Delphine Grondin Laurent Calbo, conseiller

Droit du logiciel : 30 mars 2023 Cour d’appel de Saint-Denis de la Réunion RG n° 19/02829

Droit du logiciel : 30 mars 2023 Cour d’appel de Saint-Denis de la Réunion RG n° 19/02829

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