9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 20/01477 – N° Portalis DBVL-V-B7E-QQ2Y

HOPITAL INTERCOMMUNAL [8]

C/

MSA LOIRE-ATLANTIQUE VENDEE

CPAM DE LOIRE ATLANTIQUE

MSA DE MAINE ET LOIRE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 03 MAI 2023

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 01 Mars 2023

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 03 Mai 2023 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 27 Décembre 2019

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal de Grande Instance de NANTES – Pôle Social

Références : 19/2710

****

APPELANT :

L’HOPITAL INTERCOMMUNAL [8]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représenté par Me Joël BERNOT, avocat au barreau de NANTES substitué par Me Elorri DALLEMANE, avocat au barreau de NANTES

INTIMÉES :

LA CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE LOIRE – ATLANTIQUE VENDEE

[Adresse 3]

[Adresse 3]

non représentée, dispensée de comparution

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LOIRE ATLANTIQUE

[Adresse 4]

[Adresse 4]

non représentée, dispensée de comparution

LA CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DE MAINE ET LOIRE

[Adresse 2]

[Adresse 2]

non représentée, dispensée de comparution

*****

EXPOSÉ DU LITIGE

Dans le cadre d’un contrôle du respect des forfaits de soins versés aux EHPAD, la caisse de mutualité sociale agricole Loire-Atlantique – Vendée (la MSA de Loire-Atlantique – Vendée), en sa qualité de caisse pivot, a notifié à l’hôpital intercommunal « [8] » (l’hôpital) le 21 septembre 2017 un indu d’un montant de 22 983,18 euros pour la période allant du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016, réparti de la manière suivante :

-18 253,26 euros au titre de son activité d’EHPAD, dont 13 202,73 euros pour la caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique (la CPAM), 129,66 euros pour la caisse de mutualité sociale agricole de Maine-et-Loire (la MSA de Maine-et-Loire) et 4 920,87 euros pour la MSA de Loire-Atlantique – Vendée ;

– 4 729,92 euros au titre de son activité d’USLD, dont 3 138,16 euros pour la CPAM et 1 591,76 euros pour la MSA Loire-Atlantique -Vendée.

Contestant cet indu, l’hôpital a saisi la commission de recours amiable par lettre du 24 novembre 2017. Par décision du 4 octobre 2018, la commission l’a confirmé.

L’hôpital a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Loire-Atlantique le 29 novembre 2018.

Par jugement du 27 décembre 2019, ce tribunal devenu le pôle social du tribunal de grande instance de Nantes, a :

– débouté l’hôpital de toutes ses demandes ;

– condamné l’hôpital à payer à la CPAM la somme de 16 340,89 euros au titre de l’indu sur l’année 2016 ;

– condamné l’hôpital à payer à la MSA de Loire-Atlantique – Vendée la somme de 6 512,63 euros au titre de l’indu sur l’année 2016 ;

– condamné l’hôpital à payer à la MSA de Maine-et-Loire la somme de 129,66 euros au titre de l’indu sur l’année 2016 ;

– condamné l’hôpital aux dépens ;

– débouté l’hôpital de sa demande au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Par déclaration adressée le 21 février 2020, l’hôpital a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 27 janvier 2020 en ce qu’il a été condamné à payer à la CPAM la somme de 16 340,89 euros au titre de l’indu sur l’année 2016 et à la MSA de Loire-Atlantique – Vendée la somme de 6 512,63 euros au titre de l’indu sur l’année 2016.

Figurant comme seule défenderesse en première page du jugement entrepris, le greffe civil central n’a enregistré comme intimée que la MSA de Loire-Atlantique – Vendée.

Par courriel adressé le 7 juin 2022, la MSA de Loire-Atlantique Vendée a demandé la mise en cause de la CPAM et de la MSA de Maine-et-Loire.

Le 8 juin 2022, il a été établi un procès-verbal rectificatif de déclaration d’appel faisant apparaître comme intimées, outre la MSA de Loire-Atlantique – Vendée, la CPAM.

Appelée à l’audience du 6 juillet 2022, l’affaire a été renvoyée à la mise en état pour régularisation par l’appelant de sa déclaration d’appel à l’encontre de la MSA de Maine-et-Loire.

Par procès-verbal rectificatif de déclaration d’appel du 7 juillet 2022, la MSA de Maine-et-Loire a été ajoutée à la liste des intimées.

Par ses écritures parvenues au greffe le 29 mars 2021 et adressées à nouveau le 5 juillet 2022 avec son dossier de plaidoirie, écritures auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, l’hôpital demande à la cour :

– de recevoir son recours ;

– d’annuler la décision de la commission de recours amiable ayant rejeté sa

réclamation ;

– d’annuler le jugement entrepris qui a rejeté sa requête ;

Et en conséquence,

– de constater et d’annuler le caractère injustifié de la totalité des indus notifiés au titre de l’année 2016 par la MSA de Loire-Atlantique – Vendée en sa qualité de caisse pivot, soit la somme de 22 983,18 euros ;

– de condamner la MSA de Loire-Atlantique – Vendée à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

– condamner la MSA de Loire-Atlantique – Vendée aux dépens de l’instance.

Par ses écritures parvenues au greffe le 2 juillet 2021, la MSA de Loire-Atlantique – Vendée demande à la cour de débouter l’hôpital de son recours et de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions.

Par ses écritures parvenues au greffe le 11 août 2022, la MSA de Maine-et-Loire demande à la cour de débouter l’hôpital de son recours et de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions.

Par ses écritures parvenues au greffe le 16 janvier 2023, la CPAM demande à la cour de :

– confirmer le jugement entrepris ;

– condamner l’hôpital à lui rembourser la somme de 16 340,89 euros correspondant aux prestations indues pour la période du 1er janvier au 31 janvier 2016 ;

– condamner l’hôpital à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

– condamner la partie adverse aux dépens.

A l’audience du 1er mars 2023 il a été fait droit à la demande de dispense de comparution des trois caisses en cause à laquelle le conseil de l’appelant a acquiescé.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1- Sur la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable et du jugement

Les juridictions de l’ordre judiciaire ne sont pas juridictions de recours des décisions prises par les commissions de recours amiable des organismes.

Si leur saisine préalable s’impose à peine d’irrecevabilité aux professionnels comme aux assurés, il n’appartient pas à la juridiction de la sécurité sociale de les confirmer, de les infirmer ou de les annuler.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable qui est dépourvue de portée juridictionnelle.

Par ailleurs, aux termes de l’article 562 du code de procédure civile dans sa rédaction applicable au litige, l’appel défère à la cour la connaissance des chefs de jugement qu’il critique expressément et de ceux qui en dépendent.

Il ajoute que la dévolution ne s’opère pour le tout que lorsque l’appel tend à l’annulation du jugement ou si l’objet du litige est indivisible.

En application de ces dispositions, lorsque l’appel tend à la nullité du jugement pour un motif autre que l’irrégularité de la saisine du tribunal, la juridiction d’appel, saisie de l’entier litige par l’effet dévolutif de l’appel, est tenue de statuer sur le fond, quelle que soit la décision sur la nullité.

En l’espèce, si dans le dispositif de ses conclusions, l’hôpital demande à la cour d’annuler le jugement, il ne développe aucun moyen spécifique de fait ou de droit dans la partie discussion à l’appui de cette demande.

Il n’invoque pas l’irrégularité de la saisine du tribunal.

Tout au plus indique-t-il que le jugement est entaché d’une erreur de droit, laquelle résulterait d’une mauvaise interprétation des textes appliqués par le tribunal, ce qui concerne néanmoins le fond du litige devant être le cas échéant sanctionné par l’infirmation mais non l’annulation de la décision.

En l’état de ce qui précède, les demandes d’annulation formées par l’appelant seront rejetées.

Les conclusions reprises oralement par l’hôpital portent également sur le fond du litige puisqu’il est sollicité l’annulation d’indus au motif qu’il lui est demandé de restituer le montant de prestations non incluses dans les forfaits qu’il perçoit.

Dès lors, la cour est en mesure de statuer sur le fond du litige.

2- Sur la régularité de la notification de l’indu au regard de la qualité de caisse pivot de la MSA de Loire-Atlantique – Vendée

L’hôpital fait valoir qu’en vertu de l’article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, il revient à la caisse pivot, en présence d’un indu et en l’absence de contestation par l’établissement, de le déduire du forfait de soins ; que de même, c’est la commission de recours amiable de la caisse pivot qui est compétente pour statuer sur les contestations des indus de toutes les caisses concernées ; qu’en application de l’article L. 174-8 du code de la sécurité sociale, la CPAM est la caisse pivot sauf si une autre caisse est désignée en cette qualité, ce qui suppose la double condition suivante :

– l’existence d’une convention entre les caisses concernées la désignant en cette qualité,

– le nombre de ressortissants de la caisse désignée doit être plus élevé que celui de la CPAM.

Or, selon l’hôpital, il n’est justifié d’aucune convention entre les caisses concernées pour désigner la MSA en qualité de caisse pivot, le simple échange de lettres entre lesdites caisses ne constituant à cet égard qu’un préalable ; qu’il n’est pas contesté par ailleurs que le nombre de ressortissants de la MSA est très notablement inférieur à celui de la CPAM.

Il soutient qu’il revenait par conséquent à la CPAM d’endosser le rôle de caisse pivot et de mener à ce titre la procédure de notification d’indu, la MSA n’étant pas compétente pour le faire ; que dans ces conditions, la procédure est irrégulière, ce qui justifie l’annulation de l’indu.

Les deux caisses de la MSA répliquent que suite à la création de l’hôpital, issu de la fusion à compter du 1er janvier 2000 du centre hospitalier du [6] ayant la MSA de Loire-Atlantique comme caisse pivot et de l’hôpital de [Localité 9] ayant pour caisse pivot la caisse régionale d’assurance maladie des professions indépendantes des Pays de la Loire (CMR), les trois caisses concernées (la MSA de Loire-Atlantique, la CMR et la CPAM de [Localité 7]) se sont accordées pour que la MSA de Loire-Atlantique assure la fonction de caisse pivot de l’établissement à compter de la date précitée.

Elles se fondent sur les correspondances échangées tant entre les organismes au cours de l’année 1999 qu’avec l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) ; que l’hôpital n’a du reste jamais remis en cause le rôle exercé par la MSA de Loire-Atlantique – Vendée qui lui règle les forfaits soins depuis le 1er janvier 2000.

La CPAM ne conclut pas sur ce point.

Sur ce :

L’article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige dispose :

‘Lorsqu’un organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie prend en charge, pour une personne résidant dans un établissement mentionné au I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, à titre individuel, des prestations d’assurance maladie qui relèvent des tarifs afférents aux soins fixés en application de l’article L. 314-2 du même code, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d’avance des frais, sont déduites par la caisse mentionnée à l’article L. 174-8 du présent code, sous réserve que l’établissement n’en conteste pas le caractère indu, des versements ultérieurs que la caisse alloue à l’établissement au titre du forfait de soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d’assurance maladie concernés sont définies par décret.

L’action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement à la personne de la somme en cause. Elle s’ouvre par l’envoi à l’établissement d’une notification du montant réclamé.

La commission de recours amiable de la caisse mentionnée à l’article L. 174-8 est compétente pour traiter des réclamations relatives aux sommes en cause.’

A la date de la notification en l’espèce de l’indu, l’article L. 174-8 du même code disposait, en son premier alinéa :

‘Les sommes dues au titre des dépenses prises en charge par les organismes d’assurance maladie dans les établissements et services mentionnés à l’article L. 162-24-1 sont versées à l’établissement ou au service par la caisse primaire d’assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l’établissement ou le service, pour le compte de l’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d’un autre régime, lorsque dans un établissement ou un service le nombre de ses ressortissants est le plus élevé.’

Dans sa version en vigueur à l’époque de la création de l’hôpital le 1er janvier 2000, le texte était ainsi rédigé :

‘Les caisses du régime de l’assurance maladie des travailleurs salariés sont habilitées à assurer le versement de la totalité des sommes dues aux établissements de leur circonscription territoriale, au titre des assurés sociaux qu’ils hébergent. Toutefois, lorsque dans un établissement le nombre de ressortissants d’un autre régime obligatoire d’assurance maladie est le plus élevé, ce rôle peut être rempli par la caisse de ce régime dans la circonscription de laquelle se trouve l’établissement.’

La question est de savoir si, à la date de la notification de l’indu, la MSA de Loire-Atlantique – Vendée avait la qualité de caisse pivot lui conférant le pouvoir de procéder à ladite notification.

La MSA de Loire-Atlantique – Vendée verse aux débats les lettres échangées entre la MSA de Loire-Atlantique, la CPAM et la CMR à la suite de l’arrêté du 4 juin 1999 du directeur de l’ARH des Pays de la Loire portant création de l’hôpital :

– lettre du 5 juillet 1999 du directeur de la CPAM au directeur de la CMR :

‘Par courrier en date du 16 juin 1999 (…) l’agence régionale de l’hospitalisation nous informe que par arrêté de son directeur, en date du 4 juin 1999, un établissement public de santé intercommunal a été crée par fusion du centre hospitalier du Loroux Bottereau et de l’hôpital local de [Localité 9] (…) La caisse pivot de l’hôpital de [Localité 9] étant votre organisme tandis que la MSA étant caisse pivot pour le centre hospitalier du [6], la CPAM de [Localité 7] serait favorable à ce que l’un de vos organismes reste caisse pivot du futur établissement.’

– lettre du 10 août 1999 du directeur de la CMR au directeur de la MSA de Loire-Atlantique :

‘ La CPAM de [Localité 7] serait favorable à ce que l’un de nos organismes demeure caisse pivot du futur établissement et, pour ma part, je ne verrais aucune objection à ce que la CMSA de Loire-Atlantique soit désignée comme caisse pivot du nouvel établissement.’

– lettre du 19 août 1999 du directeur de la MSA de Loire-Atlantique au directeur de l’ARH des pays de la Loire, avec copie à la CPAM et à la CMR :

‘ Nous nous proposons donc, après concertation avec nos partenaires, d’être la caisse pivot de ce nouvel établissement à compter du 1er janvier 2000. »

– lettre du 8 octobre 1999 du directeur de la CMR au directeur de la CPAM :

‘Nous vous précisons qu’après concertation avec la CMSA de Loire-Atlantique, nous sommes convenus que cet organisme assure à compter du 1er janvier 2000 la fonction de caisse pivot à l’égard du nouvel établissement.’

C’est au terme d’une motivation pertinente que les premiers juges ont considéré qu’il ressortait de ces échanges de correspondances l’existence d’un accord sur la désignation de la MSA de Loire-Atlantique (aux droits de laquelle intervient désormais la MSA de Loire-Atlantique – Vendée à la date de la notification de l’indu) comme caisse pivot.

Quand bien même le nombre de ressortissants relevant de la CPAM aurait-il été supérieur à celui relevant de la MSA à cette époque, ce qui ne ressort d’aucun document versé aux débats, il n’en demeure pas moins que la CPAM a pleinement souscrit à la désignation de la MSA comme caisse pivot du futur établissement, que l’ARH n’a jamais remis en cause cet accord et que l’hôpital n’a lui-même jamais cru devoir contester la qualité de caisse pivot de la MSA depuis que celle-ci lui verse les forfaits soins, c’est-à-dire depuis janvier 2000.

L’hôpital n’établit pas en quoi l’accord conclu en 1999 instituant la MSA comme caisse pivot serait devenu irrégulier au regard des dispositions de l’article L. 174-8 dans sa version à la date de la notification de l’indu et ne répondrait pas à la définition d’une convention ; l’hôpital ne précise pas davantage les formalités qui seraient exigées et qui n’auraient pas été respectées.

La communication par l’hôpital d’un document ‘[5]’ établi à la date du 5 janvier 2018 et listant les effectifs de l’hôpital au 1er janvier 2014 par régime de rattachement des résidents mentionnant un nombre de ressortissants du régime général supérieur à celui des résidents relevant du régime agricole, n’est pas de nature à remettre en cause la qualité de caisse pivot de la MSA de Loire-Atlantique, puis de la MSA de Loire-Atlantique – Vendée.

Cette qualité est la sienne depuis la création de l’établissement par convention entre les caisses et n’avait jamais été remise en cause par l’appelant jusqu’à la saisine du tribunal de première instance.

C’est donc en vain que l’hôpital soutient que la procédure de recouvrement d’indu est irrégulière du fait de l’absence de qualité de caisse pivot de la MSA de Loire-Atlantique – Vendée.

3 – Sur le bien fondé de l’indu

L’hôpital relève de la catégorie des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) au sens des dispositions de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles (I, 6°, établissements et services qui accueillent des personnes âgées).

L’assurance maladie contribue au financement d’une partie des charges des EHPAD et des Unités de soins de longue durée (USLD) par le versement d’un forfait soins.

Selon l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction issue de l’ordonnance n° 2013-403 du 17 mai 2013, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes sont financés, s’agissant des soins, par un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidents.

Selon l’article R. 314-161 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction applicable au litige, le tarif afférent aux soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l’établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l’état de dépendance des personnes accueillies et l’indemnité forfaitaire mentionnée à l’article R. 313-30-4.

Il résulte de l’article R. 314-167 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction applicable au litige, que déduction faite des éléments mentionnés à l’article R. 314-168 et sous réserve des conditions prévues à l’article L. 314-8, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes peuvent opter, en matière de soins, soit pour un tarif journalier global, comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l’établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté, soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens ni les charges de personnel incluses dans le tarif journalier global, à l’exception de celles relatives au médecin coordonnateur mentionné au premier alinéa de l’article R. 314-170 et de celles relatives aux infirmières ou infirmiers libéraux.

Selon l’article R. 314-168, dans sa version applicable au litige, sont à la charge des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l’aide médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins, les prestations suivantes : (…)

5° Les dispositifs médicaux mentionnés à l’article L. 5211-1 du code de la santé publique autres que ceux mentionnés aux a) et c) du III de l’article R.314-162 en fonction du droit d’option tarifaire retenu par l’établissement.

Selon l’article L. 5211-1du code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 21 mars 2010 au 22 avril 2022, on entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y

compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

Les dispositifs médicaux qui sont conçus pour être implantés en totalité ou en partie dans le corps humain ou placés dans un orifice naturel, et qui dépendent pour leur bon fonctionnement d’une source d’énergie électrique ou de toute source d’énergie autre que celle qui est générée directement par le corps humain ou la pesanteur, sont dénommés dispositifs médicaux implantables actifs.

Selon l’article R. 314-162 du code de l’action sociale et des familles, dans sa version applicable au litige, le budget des établissements est présenté par section d’imputation tarifaire correspondant à chacun des trois tarifs journaliers des prestations mentionnés à l’article R. 314-158.

Les charges de la section d’imputation tarifaire afférente aux soins, comprennent, nonobstant l’application des dispositions prévues à l’article R. 314-168 en fonction de l’option tarifaire prévue à l’article R. 314-167, relativement au matériel médical :

a) Les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des personnes âgées et aux fournitures médicales ;

c) L’amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales ; (…)

L’arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins, modifié, définit donc la composition des tarifs journaliers partiel et global.

Il résulte de l’ensemble de ces dispositions que les actes, soins et prestations dispensés aux personnes admises dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes sont pris en charge directement par les régimes obligatoires d’assurance maladie lorsqu’ils ne sont pas compris dans les forfaits prévus par l’article R. 314-167 précité et que sont comprises dans le forfait de soins les seules charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical, aux fournitures médicales et l’amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales.

Sur ce :

Il n’est pas discuté que l’hôpital a opté pour un forfait journalier global et qu’il dispose d’une pharmacie à usage intérieur (PUI).

Pour s’opposer à la demande en paiement, il fait valoir que les dépenses relatives au matériel médical ne figurant pas sur la liste de l’annexe de l’arrêté du 30 mai 2008 restent à la charge de l’assurance maladie et sont remboursées directement aux résidents comme soins de ville, sans qu’il y ait lieu de distinguer selon que l’établissement dispose ou non d’une pharmacie à usage intérieur.

Au soutien de leurs prétentions, les caisses produisent un listing faisant apparaître le nom de chaque résident intéressé, la prestation, le produit ou le matériel payé, leur date, le montant de la dépense et du remboursement, ainsi que le nom de l’exécutant et soutiennent que ces prestations et soins ont été pris en charge à tort par l’assurance maladie au titre des soins de ville comme étant inclus dans le forfait soins versé directement à l’établissement.

Les textes précités déterminant seuls les règles de tarification des soins au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, il convient de se reporter à l’arrêté du 29 avril 1999, dans sa version applicable (modifié par l’arrêté du 5 juin 2009), fixant la liste du petit matériel médical et des fournitures médicales et la liste du matériel médical amortissable compris dans le tarif journalier afférent aux soins mentionné à l’article R. 314-161 du code de l’action sociale et des familles en application des articles L. 314-8 et R. 314-162 du même code, pour apprécier le bien fondé des demandes des organismes.

Les caisses ne peuvent être admises à soutenir le bien-fondé de l’indu réclamé par l’interprétation a contrario de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles telle que retenue par la circulaire DSS/DGAS/2C n° 2009-75 du 12 mars 2009, laquelle est dépourvue de valeur normative.

Force est bien de relever en tout état de cause que l’article L. 314-8 précité

ne définit l’assiette du forfait global que pour les établissements et services mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur, en précisant que dans cette hypothèse le forfait de soins ne comprend pas l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du même code, à l’exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté.

L’article 3 de l’arrêté du 26 avril 1999 (créé par l’arrêté du 5 juin 2009) également cité dans la circulaire susvisée n’inclut nullement l’ensemble des produits et prestations inscrits à la LPP dans le forfait global, mais uniquement les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.

Cet article énonce en effet : « En application de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, les tarifs journaliers afférents aux soins, dénommés partiel et global, des établissements mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 du même code qui disposent d’une pharmacie à usage intérieur ou qui sont membres d’un groupement de coopération sanitaire et des établissements de santé dispensant des soins de longue durée visés au 2° de l’article L. 6111-2 du code de la santé publique comprennent, outre les charges prévues aux articles 1er et 2 du présent arrêté, les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux prévue au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ou sur la liste des médicaments agréés à l’usage des collectivités publiques prévue à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique, à l’exclusion des médicaments réservés à l’usage hospitalier en application du 1° de l’article R. 5121-77 du code de la santé publique. »

L’article 1 de l’arrêté, pris au visa des dispositions des articles R. 314-162 et R. 314-167 du code de l’action sociale et des familles, s’agissant des matériels médicaux, énonce que le tarif journalier afférent aux soins dénommé partiel comprend les charges suivantes :

5° Le petit matériel médical dont la liste figure au I de l’annexe au présent arrêté et les fournitures médicales ;

6° L’amortissement du matériel médical dont la liste figure au II de l’annexe au présent arrêté.

Et l’article 2, au visa des mêmes textes, précise que le tarif journalier afférent aux soins, dénommé global, inclut, outre les charges prévues à l’article 1er :

1° Les charges correspondant aux dépenses de rémunération et de prescriptions des médecins généralistes libéraux intervenant dans l’établissement ;

2° Les charges correspondant aux dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux ;

3° Les examens de biologie et de radiologie autres que ceux inclus dans les dispositions prévues à la rubrique f de l’annexe III du décret précité. (décret n° 99-316 du 26 avril 1999)

Dans sa version en vigueur du 01 août 2008 au 22 juillet 2021, l’annexe citée à l’article 1 de l’arrêté est intitulée « Liste des dispositifs médicaux compris dans le tarif afférent aux soins prévu à l’article R. 314-161 du code de l’action sociale et des familles en application de l’article R. 314-162 et sous les conditions posées a l’article L. 314-8 du même code ».

Elle distingue I.- Petit matériel et fournitures médicales et II. – Matériel médical amortissable.

Si elle précise en introduction que « Les dispositifs médicaux cités dans la présente annexe et inscrits en outre sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale doivent respecter les spécifications techniques prévues, le cas échéant, par ladite liste » cette précision n’a pas d’autre portée que de rappeler que si ces matériels sont inscrits sur la LPP, ils doivent en respecter les spécifications techniques.

Compte tenu du contenu limitatif des matériels compris dans le forfait et au regard de la liste annexée à l’arrêté, il convient de retenir que l’indu réclamé n’est que partiellement justifié.

L’hôpital ne saurait obtenir l’annulation totale de l’indu notifié alors que dans sa saisine de la commission de recours amiable il en reconnaissait partiellement le bien-fondé (pièce 2 de ses productions).

Le montant de la condamnation à retenir s’établit ainsi :

‘ MSA de Loire-Atlantique – Vendée

Dispositifs figurant sur la liste de l’arrêté précité :

L’indu est justifié en ce qu’il a été facturé au titre des soins de ville des diffuseurs à perfusion, des aiguilles et accessoires pour perfusion, un coussin anti-escarre et un déambulateur (EHPAD : 73,02 € ; USLD : 647,69 €) soit un total de :

720,71

L’indu est justifié en ce qui concerne les actes suivants (radiologie, doppler, echo-doppler, échographie, ATM effectués par un médecin généraliste…) exactement listés au point 4 des conclusions de la caisse page 7 à laquelle il est renvoyé :

1436,41

L’indu est encore justifié en ce qui concerne les médicaments dès lors que l’hôpital est doté d’une PUI (soit les codes PH2 et PH4, HD2 et HD4 (honoraires de dispensation) :

20,02

Soit un indu mis en compte pour un montant de :

tandis que l’hôpital se reconnaissait débiteur de la somme de 2185,13 €.

2177,14

‘ MSA de Maine-et-Loire

L’hôpital ne reconnaît aucun indu pour cette caisse. Toutefois, elle est bien fondée à réclamer les actes facturés PH2 et PH4, HD2 et HD4 :

129,66

‘ CPAM 44

Il convient de retenir le montant des sommes dont l’hôpital se reconnaît débiteur :

2 616,53

Soit un total ‘ + ‘ + ‘ de :

4923,33

montant auquel il convient de fixer l’indu et de condamner l’hôpital à payer aux trois caisses intéressées sous les précisions au dispositif, les demandes relatives aux autres dispositifs médicaux inscrits à la LPP étant rejetées.

4 – Sur les frais irrépétibles et les dépens

L’équité ne commande pas de condamner la MSA de Loire-Atlantique – Vendée à verser à l’hôpital d’indemnité pour ses frais irrépétibles.

L’article R.144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale est abrogé depuis le 1er janvier 2019.

L’hôpital succombant au moins partiellement, il sera condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS :

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Déboute l’Hôpital Intercommunal [8] de ses demandes d’annulation de la décision de la commission de recours amiable et du jugement entrepris ;

Infirme le jugement du 27 décembre 2019 du pôle social du tribunal de grande instance de Nantes sauf en ce qu’il condamne l’hôpital Intercommunal [8] à verser à la MSA de Maine-et-Loire la somme de 129,66 euros ;

Statuant à nouveau et y ajoutant :

Fixe l’indu à la somme totale de 4 923,33 euros ;

Condamne l’Hôpital Intercommunal [8] à payer à la MSA de Loire-Atlantique – Vendée la somme de 2 177,14 euros ;

Condamne l’Hôpital Intercommunal [8] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire-Atlantique la somme de 2 616,53 euros ;

Déboute l’Hôpital Intercommunal [8] de sa demande d’indemnité sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne l’Hôpital Intercommunal [8] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT