C8

N° RG 21/02264

N° Portalis DBVM-V-B7F-K4HL

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

SARL [5]

la SCP TGA-AVOCATS

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU LUNDI 03 AVRIL 2023

Ch.secu-fiva-cdas

Appel d’une décision (N° RG 19/00550)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Gap

en date du 21 avril 2021

suivant déclaration d’appel du 17 mai 2021

APPELANTE :

S.A.R.L. [5], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 1]

comparante en la personne de M. [S] [B], régulièrement muni d’un pouvoir

INTIMEE :

Caisse DE PRÉVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SN CF, prise en la personne de son représentant légal domicilié ès-qualité audit siège

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par Me FRANÇOIS DESSINGES de la SCP TGA-AVOCATS, avocat au barreau de HAUTES-ALPES

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller,

Mme Magali DURAND-MULIN, Conseiller,

DÉBATS :

A l’audience publique du 03 janvier 2023

Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, en charge du rapport a entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries, assistée de Mme Chrystel ROHRER, Greffier, conformément aux dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s’y étant pas opposées ;

Puis l’affaire a été mise en délibéré au 03 avril 2023, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.

L’arrêt a été rendu le 03 avril 2023.

Le 26 avril 2018, la SARL [5], prestataire en appareillage médicaux spécialisée dans l’assistance respiratoire à domicile à [Localité 1] (04), a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hautes-Alpes d’une demande de maintien du droit de prise en charge et de remboursement des prestations dispensées à M. [N] [P], demeurant [Localité 6] (05), patient dans les droits duquel elle est subrogée.

Elle exposait que ce patient s’était vu prescrire le 07 septembre 2016 par le Dr [U] [E] une oxygénothérapie à domicile à court terme par concentrateur fixe pour la prise en charge d’une insuffisance respiratoire transitoire dans le cadre d’un forfait OLT 1.00, code LPP 113581, traitement ensuite prolongé à plusieurs reprises ; que cependant une demande d’entente préalable du 07 décembre 2017 avait fait l’objet d’un refus de prise en charge de la part de la caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF – CPRP SNCF- dont dépend le patient, pour la période du 07 décembre 2017 au 06 décembre 2018, au motif que ‘lors de la demande initiale il a été notifié un refus de prise en charge concernant le forfait OLT 1.00.’.

Le 11 décembre 2017, la CPRP SNCF a notifié à la SARL [5] un indu d’un montant de 511,92€ au titre du paiement de factures de location de matériel d’oxygénothérapie à long terme OLT 1.00 malgré les refus de prise en charge notifiés à l’assuré les 27 septembre 2016, 17 février 2017 et 07 décembre 2017.

Le 30 janvier 2018, la SARL [5] a contesté le refus de prise en charge par la caisse pour la demande d’entente préalable du 07 décembre 2017 devant la commission de recours amiable.

En l’absence de décision de cette commission, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hautes-Alpes qui par jugement du 21 avril 2021 :

– l’a déboutée de l’intégralité de ses demandes,

– a dit que la CPRP-SNCF a fait une exacte application de la législation en vigueur,

– a confirmé la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable de la CPRP-SNCF,

– a condamné la SARL [5] à payer à cette caisse la somme de 1 000€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

– l’a déboutée de sa demande indemnitaire au même titre,

– l’a condamnée aux éventuels dépens.

La commission de recours amiable de la CPRP-SNCF a ultérieurement apporté une réponse partiellement favorable au recours et ramené le montant de l’indu à la somme de 398,16€, considérant en outre que la procédure de recouvrement, engagée sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, était parfaitement justifiée.

La SARL [5] a interjeté appel de ce jugement le 17 mai 2021 et au terme de ses conclusions, déposées le 15 novembre 2021, soutenues oralement à l’audience, elle demande à la cour :

– de déclarer son recours recevable,

– de prendre acte de l’accord tacite de la CPRP-SNCF, cette dernière n’ayant pas répondu (à la demande d’entente préalable) dans le délai de 15 jours qui lui était imparti,

– d’ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation OLT 1.00 oxygénothérapie à long terme en poste fixe code LPP 1136581) de M. [N] [P] pour la période du 07 décembre 2017 au 06 décembre 2018 inclus,

– d’infirmer la décision de refus de prise en charge de la CPRP-SNCF en date du 07 décembre 2017,

– de réformer le jugement,

– d’assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire,

– de débouter la CPRP-SNCF de l’ensemble de ses demandes,

A titre subsidiaire

– de désigner un expert aux fins de procéder à l’examen médical du dossier de M. [P] et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé afin de permettre de juger de la nécessité du traitement et de dire au titre de quel forfait ce traitement doit être pris en charge en, vertu de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale.

Au terme de ses conclusions, déposées le 26 décembre 2022, soutenues oralement à l’audience, la Caisse de Prévoyance et de Retraite du Personnel de la SNCF demande à la cour :

– de confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

En conséquence,

– de dire qu’elle a fait une juste application de la réglementation en vigueur,

– de débouter la SARL [5] de toutes ses demandes,

– de déclarer irrecevable comme nouvelle la demande tendant à voir ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement de M. [P] pour la période du 07 décembre 2017 au 06 décembre 2018 inclus et la demande d’expertise formée à titre subsidiaire,

– subsidiairement, de rejeter ces demandes comme mal fondées,

– de confirmer l’action en recouvrement concernant les sommes réclamées par la caisse pour les factures réglées sur la période du 07 septembre 2016 au 06 décembre 2016,

– d’annuler l’action en recouvrement concernant les sommes réclamées par la caisse pour les factures réglées sur la période du 07 décembre 2016 au 28 février 2017,

– de condamner à titre reconventionnel la SARL [5] au paiement de la somme de 170,64€,

Y ajoutant

– de condamner à titre reconventionnel la SARL [5] au au paiement de la somme de 2 000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et motifs.

SUR CE :

Selon l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 25 décembre 2014 au 01 janvier 2019 ici applicable, le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé.

Selon l’article R.165-23 du même code l’arrêté d’inscription sur cette liste peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L.165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

L’inscription sur la liste évoquée du matériel d’oxygénothérapie prescrit n’est ici pas contestée.

.La SARL [5] entend se prévaloir de l’accord tacite de la CPRP SNCF concernant la demande d’entente préalable litigieuse datée du 02 novembre 2017, qu’elle prétend n’avoir réceptionnée et adressée à la caisse que le 16 novembre 2017 de sorte que le refus de prise en charge notifié le 07 décembre serait intervenu plus de 15 jours après sa réception par cette dernière.

Pour ce faire, il lui appartenait de prouver la date exacte de réception de cette demande d’entente préalable par la caisse, ce qu’elle n’offre de faire qu’en produisant une copie d’écran de son logiciel de gestion, qui ne présente pas un caractère d’extranéité suffisant.

Le jugement sera en conséquence confirmé sur ce point.

.La société appelante soutient ensuite sur le bien-fondé de la prise en charge du traitement de M. [P] que le refus de prise en charge, notifié le 07 décembre 2017, se fonde uniquement sur le refus de la demande initiale d’entente préalable du 07 décembre 2016, lequel a été annulé par le tribunal de Gap par jugement du 18 mars 2020 ordonnant la prise en charge de ce traitement pour la période du 07 décembre 2016 au 07 décembre 2017, et doit donc également être annulé.

La caisse intimée soutient que la prise en charge du traitement prescrit, prévu au chapitre 1, Titre 1, partie Nomenclature et tarifs, section 1, sous-section 2, §1 de la LPP (liste des produits et prestations) code 1136581, suppose que soient remplies les conditions de l’article 1er de l’arrêté du 23 février 2015 relatif au § ‘oxygénothérapie’ de cette nomenclature ici applicable, Paragraphe 1. Oxygénothérapie :

‘On différencie l’oxygénothérapie selon qu’elle concerne des patients qui sont ou non en situation d’hypoxémie.

Dans le premier cas, en présence d’hypoxémie, on différencie l’oxygénothérapie à long terme (durée de prescription supérieure ou égale à 3 mois) pour les patients insuffisants respiratoires chroniques en état clinique stable (cf. point I ci-dessous), de l’oxygénothérapie à court terme (durée de prescription(s) cumulée inférieure à 3 mois) pour les patients présentant une insuffisance respiratoire transitoire en état clinique instable (cf. II).

Dans le second cas, en l’absence d’hypoxémie, l’oxygénothérapie permet la prise en charge de la dyspnée chez les patients en soins palliatifs ou en fin de vie (cf. III).

I. – Oxygénothérapie à long terme

L’oxygénothérapie à long terme recouvre deux modes d’administration de l’oxygène (non cumulables et mutuellement exclusifs) :

L’oxygénothérapie de longue durée quotidienne (correspondant à une administration d’oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures par jour), elle-même différenciée selon l’existence d’une déambulation et la durée journalière de cette dernière :

– sans déambulation ou avec déambulation de moins d’une heure par jour;

– avec déambulation de plus d’une heure par jour ;

L’oxygénothérapie de déambulation exclusive.

I-1. Conditions générales d’attribution de l’oxygénothérapie de long terme

I-1.1. Conditions d’attribution communes à l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne et l’oxygénothérapie de déambulation exclusive

L’oxygénothérapie de longue durée quotidienne et l’oxygénothérapie de déambulation exclusive ont des conditions identiques d’attribution (qualité des prescripteurs, durée de prescription, modalités de suivi de l’observance et critères de choix de la source mobile (lorsqu’elle est prescrite), définies ci-dessous :

I-1.1.1. Qualités des prescripteurs

Toute prescription de l’oxygénothérapie à long terme (prescription initiale et renouvellement) doit être réalisée par un pneumologue, un médecin d’un centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose, un médecin d’un centre de compétences de l’hypertension artérielle pulmonaire ou un pédiatre ayant une expertise en insuffisance respiratoire chronique de l’enfant.

En établissement d’hébergement pour personne âgée (EHPAD) le renouvellement peut être fait par le médecin coordonnateur, après avis d’un prescripteur.

I-1.1.2. Durée de la prescription

La prescription initiale est valable pour une durée de trois mois. Le renouvellement est réalisé trois mois après la prescription initiale puis chaque année.

I-1.1.3. Accord préalable

La prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants. La réponse de l’organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

I-1.1.4. Suivi de l’observance (…)

I-1.1.5. Critères de choix de la source mobile (…)

I-1.2. Conditions d’attribution propres à l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne

Rappel : les qualités des prescripteurs, modalités de l’accord préalable, durée de prescription, suivi de l’observance et critères de choix de la source mobile de l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne sont définis au point I-1.1.

I-1.2.1. Définition

L’oxygénothérapie de longue durée quotidienne consiste en une administration quotidienne d’oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures. Afin de faciliter la mobilité et de respecter la durée d’administration quotidienne, le patient peut bénéficier d’une source mobile d’oxygène pour poursuivre son traitement lors de la déambulation (y compris en fauteuil roulant), notamment hors du domicile.

I-1.2.2. Indications

L’oxygénothérapie de longue durée quotidienne est indiquée chez les patients atteints d’insuffisance respiratoire chronique :

En cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive, quand les mesures de gaz du sang artériel en air ambiant ont montré :

– soit une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) inférieure ou égale à 55 mm de mercure (mm Hg) ;

– soit une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) comprise entre 56 et 59 mm Hg, associée à un ou plusieurs éléments suivants :

– une polyglobulie (hématocrite supérieur à 55 %) ;

– des signes cliniques de c’ur pulmonaire chronique ;

– une hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 mm Hg) ;

– une désaturation artérielle nocturne non apnéique quel que soit le niveau de la pression partielle en dioxyde de carbone du sang artériel (PaCO2).

– ou en dehors de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, quand les mesures de gaz du sang artériel en air ambiant ont montré une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) inférieure à 60 mm Hg. L’oxygène est administré seul ou associé à une ventilation assistée.

I-1.2.3. Conditions de prescription

La prescription initiale de l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite deux mesures des gaz du sang artériel en air ambiant, à au moins 15 jours d’intervalle, et une mesure des gaz du sang artériel sous oxygène.

Le renouvellement de l’oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite une mesure des gaz du sang artériel (en air ambiant ou sous oxygène).

Les mesures de gaz du sang artériel doivent être réalisées chez un patient au repos, en état stable et sous traitement médical optimal.

Les mesures de gaz du sang artériel sont exceptionnellement réalisées en pédiatrie. La saturation artérielle en oxygène par mesure percutanée (SpO2) peut suffire à poser l’indication d’une oxygénothérapie de longue durée quotidienne en pédiatrie.

Tout changement momentané de type de source d’oxygène doit faire l’objet d’une prescription.

I-1.2.4. Conditions de prescription d’une source mobile(sans objet ici)

I-1.2.5. Contenu de la prescription médicale

Le prescripteur doit préciser :

– la nature de la source fixe d’oxygène : concentrateur ou oxygène liquide;

– le débit d’oxygène au repos en L/min ;

– la durée d’administration quotidienne pour chaque source prescrite (fixe, mobile) ;

– la nature de la source mobile d’oxygène : concentrateur mobile, bouteilles d’oxygène gazeux, compresseur pour le remplissage de bouteilles d’oxygène gazeux ou oxygène liquide ;

– le mode d’administration de la source mobile, continu ou pulsé, son débit ou son réglage, et sa portabilité (en bandoulière ou sur chariot) ;

– les consommables : choix de l’interface d’administration de l’oxygène;

– les accessoires, si nécessaire : valve économiseuse d’oxygène, humidificateur, débitmètre pédiatrique.’

Comme le soutient la CPRP SNCF, pour être pris en charge, un traitement par oxygénothérapie de longue durée quotidienne doit être prescrit pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures par jour.

En l’espèce, la demande d’entente préalable du 02 novembre 2017, signée par le médecin prescripteur le Dr [E], pneumologue, évoque une désaturation nocturne et contient la prescription d’un oxygénothérapie par concentrateur à poste fixe d’un débit de 2 litres/minutes pendant la nuit.

Elle précise également, au titre de la mesure de la pression artérielle du patient (Pa0²), les nombres 76 et 75, mesurés respectivement les 08 juillet et 25 novembre 2016, et la SARL [5] produit une prescription postérieure indiquant 101 à la date du 28 novembre 2018.

D’une part, les conditions de prise en charge du traitement prescrit le 02 novembre 2017 n’étaient pas remplies, d’autre part, comme l’indique clairement le texte ci-dessus, une décision de prise en charge intervient non seulement au moment de la prescription initiale, mais également à chaque renouvellement si les critères en sont remplis, compte-tenu de l’évolution éventuelle de l’état de santé du patient.

La CPRP SNCF était donc ici bien fondée à refuser la prise en charge du renouvellement du traitement, prescrit le 2 novembre 2017 à M. [P].

.La SARL [5] soutient que la prise en charge devait être ordonnée au titre des cas particuliers pour lesquels les conditions d’attribution ne sont pas remplies mais pour des motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés ; qu’en l’espèce, la demande d’entente litigieuse est la prolongation d’un traitement initialement pris en charge, que la prescription nocturne correspond chez un patient âgé de 86 ans, susceptible de faire plusieurs siestes pendant la journée, à une période de traitement supérieure à 15h par jour. A titre subsidiaire, elle sollicite l’instauration d’une mesure d’expertise médicale.

Toutefois, comme le soutient la caisse, il appartenait à la société prestataire de s’assurer de la prise en charge préalable du renouvellement du traitement avant de fournir le matériel nécessaire et de facturer son coût, et le médecin-conseil de la caisse, intervenu à l’occasion du recours préalable devant la commission de recours amiable, n’a justement retenu aucun élément médical nouveau pour préconiser le maintien de la décision de rejet, au motif que ‘la désaturation nocturne n’a pas de conséquence sur la gazométrie en air ambiant et n’est pas un critère LPP de prise en charge d’un forfait OLT 1″.

Le jugement sera encore confirmé en ce qu’il a rejeté cette demande.

La SARL [5], qui succombe, devra supporter les dépens de la présente instance et verser à la CPRP-SNCF la somme de 500€ sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant contradictoirement et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Confirme le jugement.

Y ajoutant,

Condamne la SARL [5] aux dépens.

Condamne la SARL [5] à payer à la CPRP SNCF la somme de 500€ sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Kristina Yancheva, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le greffier Le président