Arrêt n° 23/00201

12 Juin 2023

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N° RG 21/01006 – N° Portalis DBVS-V-B7F-FPLO

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Pole social du TJ de METZ

19 Mars 2021

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE METZ

CHAMBRE SOCIALE

Section 3 – Sécurité Sociale

ARRÊT DU

douze Juin deux mille vingt trois

APPELANT :

Monsieur [P] [D]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représenté par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par M. [J], muni d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Mai 2022, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre

Mme Carole PAUTREL, Conseillère

Mme Anne FABERT, Conseillère

Greffier, lors des débats : Madame Sylvie MATHIS, Greffier

ARRÊT : Contradictoire

Prononcé publiquement après prorogation du 26.09.2022

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre, et par Madame Sylvie MATHIS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

Dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle a procédé à une analyse de l’activité de Monsieur [P] [D],infirmier libéral, sur la période allant de du 4 août 2014 au 31 mars 2016.

A l’issue de cette vérification , la caisse a, par courrier intitulé « procédure de pénalités- notification de griefs » du 20 mars 2017, informé Monsieur [P] [D] qu’aux termes des dispositions de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les inobservations des règles pouvaient faire l’objet de pénalités financières prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

Elle l’a informé:

° des anomalies constatées au regard de l’application de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP), à savoir:

– des facturations non conformes à la prescription médicale;

– le non respect de l’article 23 de la GNAP;

– le non respect de l’article 13 de la NGAP;

– facturation de cumul d’actes non autorisées;

– prescription médicale obsolète ;

constituant des irrégularités énumérées à l’article R 147- 8 paragraphe 2a et R 147-8-1 du code de la sécurité sociale et de la pénalité maximum encourue pour ces faits, soit 2127,76 euros.

° ainsi que des prescriptions médicales falsifiées et surchargées constituant des irrégularités au regard des articles R 447-11 paragraphe 2 et R 147-11-1 du code de la sécurité sociale et de la pénalité maximum encourue de 31 945,50 euros.

Un tableau détaillé des anomalies était joint à la notification du 20 mars 2017. Ce courrier informait par ailleurs Monsieur [P] [D] de la possibilité de formuler, avant saisine de la commission, des observations écrites ou orales dans le délai d’un mois à compter de la réception de la notification et de la possibilité de prendre rendez-vous pour consulter l’ensemble des pièces du dossier.

Le 2 mai 2017, le directeur de la CPAM de Moselle a estimé que les observations apportées par Monsieur [D] ont permis de réduire le montant initial des anomalies de 20 228,28 euros à

19 910, 76 euros ( anomalie de facturation non conforme à la prescription médicale de 317,52 euros abandonnée par la caisse) .Rappelant que ce professionnel a déjà fait l’objet d’un contentieux en 2013 ,que les anomalies relèvent à la fois de la fraude et des fautes et abus, il a proposé de poursuivre la procédure de pénalités financières avec saisine de la commission des pénalités et de notifier l’indu L 133-4.

Le directeur de la CPAM de Moselle a, par courrier du 28 juin 2017, après avis de la commission des pénalités financières, notifié Monsieur [P] [D] une pénalité financière de 34 073,26 euros.

Le 4 août 2017, Monsieur [P] [D] a formé un recours contentieux contre cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle, enregistré sous le n° 17/01249.

Par lettre du 29 juin 2017, la CPAM de Moselle a notifié à Monsieur [P] [D] l’indu de 19910,76 euros, l’invitant, dans les deux mois de la réception dudit courrier,à procéder au reversement de cette somme, ou à faire des observations ou à saisir la commission de recours amiable.

Le 3 août 2017, Monsieur [P] [D] saisissait la commission de recours amiable de la CPAM de Moselle (CRA).

Il saisissait, le 15 septembre 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle d’un recours contentieux contre la décision implicite de rejet de la CRA ( procédure 17/01425) puis, le 27 novembre 2017 , d’un recours contre la décision du 31 octobre 2017 de la CRA qui confirmait l’indu de 19 910,76 euros et le bien fondé de l’action en recouvrement pour ce montant. ( n° 1701841)

Par jugement du 19 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Metz, nouvellement compétent, a :

– ordonné la jonction des procédures enregistrées sous les numéros 17/01425 et 17/01841 à celle enregistrée sous le n° 17/01249;

– déclaré les recours de Monsieur [P] [D] recevables en la forme;

– condamné Monsieur [P] [D] à verser la somme de 19 102,47 euros à la CPAM de Moselle au titre des indus.

– condamné Monsieur [P] [D] à verser la somme de 33 510,47 euros au titre de la pénalité financière.

– condamné Monsieur [P] [D] aux dépens.

– débouté Monsieur [P] [D] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

– ordonné l’exécution provisoire.

Monsieur [P] [D] a, par lettre recommandée expédiée, le 8 avril 2021, interjeté appel dudit jugement qui lui a été notifié par lettre du 22 mars 2021 envoyée en recommandé.

Par conclusions écrites reçues le 17 mai 2022, verbalement développées à l’audience de plaidoirie par son conseil, Monsieur [P] [D] demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris, de débouter la CPAM de l’indu engagé, subsidiairement de recalculer la facturation ainsi qu’il est expliqué dans ses conclusions, de débouter la CPAM de son appel incident, de débouter la CPAM de la pénalité financière et de condamner la CPAM de Moselle à lui payer la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions écrites du 10 mai 2022, verbalement développées à l’audience de plaidoirie par son représentant, la CPAM de Moselle a formé un appel incident et a demandé à la cour d’infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a réduit le montant de l’indu et de la pénalité et, statuant à nouveau, a demandé de condamner Monsieur [P] [D] à lui payer la somme de 19 910,76 euros au titre de l’indu et 34 073,26 euros au titre des pénalités avec intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir, de confirmer le jugement pour le surplus, de rejeter la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile et de condamner Monsieur [P] [D] aux dépens.

A l’audience des débats du 17 mai 2022, la CPAM de Moselle a été autorisée à déposer, avant le 30 juin 2022, une note en délibéré tenant au moyen soulevé par Monsieur [P] [D] relatif à l’absence de saisine du Directeur Général de l’UNCAM dans le cadre de la procédure de pénalité. La CPAM a déposé une note en délibéré sur ce point, le 13 juin 2022, notifiée le même jour au conseil de l’appelante qui n’y a pas répliqué en joignant à son envoi la fiche de synthèse Avis DG UNCAM de son logiciel OG3S.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience, ainsi qu’aux pièces déposées par elles.

Sur ce,

Sur la régularité de la procédure d’indu  :

Monsieur [P] [D] fait valoir que la caisse a engagé la procédure de pénalité financière avant la procédure d’indu ce qui démontre qu’elle s’est opposée à tout débat contradictoire sur l’indu ayant elle -même considéré que l’indu était certain et la procédure de pénalité financière justifiée. Elle ajoute que la caisse ne lui a adressé aucune mise en demeure préalable.Elle souligne que la caisse a, en cela , violé le principe du contradictoire de sorte qu’il convient d’infirmer le jugement entrepris et de juger que la procédure d’indu est irrégulière et doit être annulée.

La CPAM de Moselle expose que contrairement à ce qui est soutenu, elle a, par lettre du 20 mars 2017, invité Monsieur [P] [D] à formuler des observations ou à prendre rendez-vous pour consulter les pièces du dossier et ce n’est qu’après réception de ses observations qu’il a été destinataire d’une notification de pénalité , le 28 juin 2017 et d’une notification d’indu, le 29 juin 2017.Elle ajoute qu’il ne peut lui être reprochée de ne pas lui avoir adressé de mise en demeure dans la mesure où la procédure de recouvrement a été suspendue suite aux recours formés par Monsieur [P] [D].

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Aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles.L’action en recouvrement qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée , une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte.

Aux termes de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à recouvrement.Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s ‘acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

Dans le même délai l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce la notification d’indu du 29 juin 2017 adressée à Monsieur [P] [D] répond aux exigences des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

A été joint à cette notification un tableau récapitulatif mentionnant , l’identité de l’assuré, son n° de matricule , la date des soins, le nombre d’actes et leurs cotations, le montant de la dépense, la base et le taux de remboursement, le montant remboursé, l’anomalie relevée et commentée , le montant de l’indu et la somme due au total . Monsieur [P] [D] a été informé dans cette notification qu’il disposait d’un délai de deux mois pour présenter ses observations écrites ou orales auprès de la caisse avec la possibilité de se faire assister d’un conseiller ou représenter par un mandataire de son choix ou de contester, dans ce même délai de deux mois la décision devant la commission de recours amiable (CRA) de la caisse.

Il a saisi le 4 août 2017 la CRA de la caisse, puis le 15 septembre 2017 le TASS de la Moselle d’un recours contre la décision implicite de rejet de cet organisme et , le 27 novembre 2017 d’un recours contre sa décision explicite de rejet du 31 octobre 2017.

Il résulte de ce qui précède que le contradictoire prévu par l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale a été respecté.

Le fait que les anomalies constatées aient préalablement donné lieu à l’engagement d’une procédure de pénalité financière , ayant conduit la caisse,le 28 juin 2017 à notifier à l’intéressé une pénalité puis, le 29 juin 2017, un indu à la suite de la pénalité financière, n’entachent en rien la régularité de la procédure d’indu, ces deux procédures étant distinctes,avec chacune leurs propres règles de respect du contradictoire, la pénalité financière étant une sanction et l’indu correspondant au recouvrement des sommes indûment perçues .

Aux termes des articles L 133-4 , R133-9-1 et R133-9-2 du code de la sécurité sociale, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse au cotisant une mise en demeure en cas de rejet de ses observations à l’expiration du délai de forclusion prévu par l’article R 141-1 ou après notification de la décision de recours amiable.

En l’espèce, suite à la notification de l’indu, le 29 juin 2017, l’intéressé a contesté cette notification devant la commission de recours amiable, le 3 août 2017 puis a saisi, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle,le 15 septembre 2017 d’un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA, et le 27 novembre 2017 d’un recours contre la décision explicite de rejet du 31 octobre 2017.

Il en résulte qu’il ne peut être reproché à la caisse de ne pas avoir notifié de mise en demeure à Monsieur [P] [D],aucun recouvrement n’étant intervenu, la procédure d’indu ayant été interrompue par la saisine par l’intéressé du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle.

Le jugement entrepris qui a rejeté la demande d’annulation de la procédure d’indu formée par Monsieur [P] [D] est confirmé à ce titre.

Sur le bien fondé de l’indu

Monsieur [P] [D] fait valoir que la CPAM ne produit aux débats que des listings émanant de sa propre comptabilité, ce qui est insuffisant . Il souligne qu’il convient de débouter la CPAM de l’indu engagé ou subsidiairement de recalculer la facturation en fonction de ses explications concernant les patients [K] et [H],

Il ajoute que l’appel incident de la caisse ne permet pas à l’organisme de sécurité sociale d’élargir la dévolution des points en litige devant la cour qui sont ceux visés uniquement par l’acte d’appel.

La CPAM a repris l’ensemble des anomalies relevées , formant un appel incident concernant celles qui n’ont pas été admises par le pôle social.Elle expose établir par ses tableaux détaillés qu’elle produit la réalité des indus et souligne qu’il appartient à Monsieur [P] [D] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation.

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Sur le litige soumis à la cour

Il ressort de la déclaration d’appel que Monsieur [D] a entendu déférer à la cour l’ensemble des dispositions du jugement entrepris en sollicitant l’annulation de l’indu et de la pénalité financière,ce qui ressort également de ses conclusions d’appel.Son acte d’appel n’opère , en conséquence, pas de dévolution limitée du litige.

Ce n’est que pour être complet qu’il sera rappelé, que même dans le cas d’un appel principal limité,l’intimé , en formant appel incident peut étendre la dévolution aux chefs de jugement non critiqués par l’appelant.

C’est donc l’entier litige qui est soumis à la cour.

Sur l’indu

Il résulte de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à une inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins,susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie, sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels ( NGAP) annexée .à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte de l’article 5C de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux – ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement de soins d’une prescription médicale écrite, quantitative et qualitative.

En application des dispositions des articles L 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande en répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif et le professionnel est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

A hauteur d’appel, Monsieur [P] [D] reprend ses griefs concernant les prescriptions médicales non conformes ( falsifications et rajouts )qui lui sont reprochées et le non respect de la NGAP concernant Madame [Y] [K], et Madame [A] [H].

La caisse ayant formé un appel incident concernant les indus rejetés par le tribunal, la cour doit également se prononcer sur ces points concernant Madame [I] [V], Madame [U] [X], Madame [G] [B] et Madame [L].

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant Madame [Y] [K]

Il résulte du tableau produit par la caisse en annexe n°2 que l’intéressé a facturé en AMI 4 +MCI au lieu de AMI 2 pour pansement simple, la prescription médicale mentionnant :pansement , sans autre précision

Monsieur [P] [D] fait valoir qu’il s’agit d’un pansement relevant du titre XVI Chap 1 article 3 de la NGAP qui nécessitait une aseptie rigoureuse correspondant à un grand pansement se facturant en AMI4 +MCI( justifiée en application de l’article 23.2 de la NGAP pour la facturation de la MCI)

La caisse justifie en pièces n° 7 et 8 , la prescription médicale émanant du Docteur [S] du 11 août 2015 mentionnant «  soins infirmiers à domicile pour effectuer un pansement tous les 2 jours pendant 10 jours » et la facturation de M. [D] en AMI4 +MCI .

Aucune mention n’existant quant à un pansement lourd, l’indu de 56,50 euros est justifié.

Sur la facturation malgré une prescription obsolète concernant Madame [H]

ll résulte du tableau produit par la caisse en annexe n°2 que l’intéressé a facturé jusqu’au 17 février 2016, alors que la prescription médicale du 3 novembre 2015 était établie pour 30 jours, soit jusqu’au 3 décembre 2015.

Monsieur [P] [D] fait valoir que l’ordonnance était une ordonnance glissante pour un patient chronique ayant les mêmes soins en continu depuis des années.

Il en résulte que M. [D] ne conteste pas avoir dépassé la date des soins et avoir facturé sans prescription médicale de sorte que la NGAP s’interprétant strictement, l’indu de 2849, 25 euros est justifié.

Sur les anomalies relevant de la fraude

La caisse relève que plusieurs rajouts ont été effectués par Monsieur [D] sur les prescriptions médicales de cinq assurés, Madame [W], Monsieur [F],Madame [L] ,Monsieur [M] et Madame [H], ces prescriptions représentant un montant total de 15 972,75 euros.

Monsieur [D] fait valoir que les rajouts ont été faits à la demande des médecins,et que la caisse qui a effectué une enquête ne justifie pas de l’assermentation de l’agent enquêteur dont elle produit les fiches qu’il a établies.

Il en résulte que M. [D] ne conteste pas être l’auteur des modifications apportées et que les contestations qu’il élève dont il a la charge de la preuve, ne sont ni recevables ,ni justifiées.

Dès lors les indus mis en compte , à ce titre, qui relèvent de la fraude, sont confirmés, pour le total mis en compte de 15 972,75 euros.

Sur les indus rejetés par le tribunal faisant l’objet d’un appel incident de la caisse

L’intéressé ne développant aucun moyen de fond devant la cour concernant ces indus , il doit être admis qu’il fait sienne la motivation du tribunal qui les a rejetés.

Sur la facturation d’actes non inscrits à la NGAP concernant Madame [X] [U] :

La caisse reproche à M. [D] d’avoir facturé des gouttes oculaires qui sont des actes non compris dans la NGAP.

Le jugement entrepris a retenu que la caisse ne prouve pas que Monsieur [D] lui a facturé des gouttes oculaires .

Le tableau de la caisse est pour cette contestation insuffisant à rapporter la preuve de l’anomalie de facturation reprochée à M. [D]. Il appartenait à la caisse de produire pour le moins les références précises des factures concernées avec indication de leur montant.

Le rejet de cet indu ( 74,76 euros) est confirmé.

Sur la facturation d’actes non inscrits à la NGAP concernant Madame [R] [L]

La caisse reproche à Monsieur [D] d’avoir facturé des gouttes oculaires , actes non compris dans la NGAP.

Le tribunal a rejeté cet indu au motif que la caisse ne rapporte pas la preuve que M. [D] a facturé des gouttes oculaires à Madame [R] [L].

En présence de cette contestation,le tableau de la caisse est pour cette contestation insuffisant à rapporter la preuve de l’anomalie de facturation reprochée à M. [D]. Il appartenait à la caisse de produire pour le moins les références précises des factures concernées avec indication de leur montant.

Le rejet de cet indu( 127,04 euros) est confirmé.

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant Madame [R] [L]

La caisse reproche à M. [D] une cotation erronée. Elle indique que la prescription médicale mentionnait une distribution de médicaments et que la caisse a facturé en AIS3 au lieu d’une AMI1+MAU ( médicaments).( cf son annexe n°2 et ses conclusions d’appel)

Le jugement entrepris a retenu que la caisse n’apporte pas la preuve d’une quelconque erreur de facturation.

Le tableau fournit par la caisse en annexe n° 5 ne précisant pas les n° de factures concernées par l’anomalie invoquée, les éléments apportés par la caisse sont insuffisants à prouver les indus mis en compte.

Le rejet de l’indu de 31,10 euros est confirmé.

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant Madame [I] [V]

La caisse reproche à Monsieur [D] de ne pas avoir facturé correctement les soins de Madame [I] [V] concernant l’aide à sa toilette et la distribution de ses médicaments.

Elle fait valoir que les prescriptions des 15 mai 2015 et 23 septembre 2015 indiquaient respectivement « Toilette 1Fois Par jour jusqu’au 15 novembre 2015 et «  médicaments 1 fois par jour », que M. [D] a facturé en AIS3 +MCI au lieu de AMI1+MAU.

Le tribunal a retenu que la caisse ne prouve pas ce qu’elle avance .

En présence du tableau détaillé de la caisse ( son annexe n° 5) mentionnant la date des soins concernés par cette anomalie, la cotation effectuée, son coefficient, le montant de la dépense, la base de remboursement et le montant remboursé et en l’absence de toute contestation précise de M. [D] quant à la cotation pratiquée et quant à l’anomalie reprochée,la cour retient l’indu qui s’élève à 560,71 euros.

Sur le cumul non autorisé concernant Madame [G] [B] :

Est en cause l’article 11 de la NGAP concernant les soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance qui au II édicte que la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

La caisse reproche à M. [D] d’avoir facturé une prise de sang séparément alors qu’elle aurait du être incluse dans l’AIS3, les prescriptions médicales des 10 juillet 2015 et 30 septembre 2015 mentionnant respectivement « prélèvement à domicile » et « soins infirmiers à domicile 3 fois par jour ».

Le jugement entrepris retient que les deux prescriptions étant indépendantes , la prise de sang ne devait pas impérativement avoir lieu au cours des soins infirmiers et que , même si les actes avaient été groupés, le cumul des actes était possible.

En l’absence de toute indication sur la prescription médicale précisant que la prise de sang devait être faite en dehors de la séance de soins infirmiers, l’article 11 II de la NGAP s’oppose au cumul des actes. L’indu de 14,68 euros est confirmé.

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En définitive, l’indu retenu s’élève à 19 677,86 euros dont 15 972,75 euros relevant de la fraude. 

Sur la procédure de pénalité et la pénalité financière

Sur la procédure

Monsieur [P] [D] soulève l’irrégularité de la procédure de pénalité financière aux motifs :

– de l’engagement de cette procédure préalablement à la procédure d’indu  alors qu’une procédure de pénalité ne peut intervenir que lorsque le montant des indus est définitif;

– du défaut de saisine du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie( UNCAM) d’une demande d’avis conforme conformément à l’article R 147-2-1 du code de la sécurité sociale sanctionnée par le fait que la procédure est réputée abandonnée ;

– de l’absence de preuve d’une fraude manifeste , faute d’établir une intention malveillante de la part du requérant, la sanction administrative ne pouvant se justifier que si les éléments constitutifs des délits d’escroquerie ou de faux sont remplies.

La CPAM de Moselle fait valoir qu’elle a réceptionné l’avis de la commission des pénalités, le 30 mai 2017, procéder à la saisine pour avis conforme du Directeur général de l’UNCAM, le 1er juin 2017 lequel lui a dressé un avis conforme le 14 juin 2017. Elle indique en justifier par la fiche de synthèse de son logiciel OG3S ( Outil de Gestion des Signalements et de Suivi des Suites contentieuses).

Elle expose que le caractère intentionnel des anomalies relevées est établi concernant les faits de surcharge et de falsification des prescriptions médicales .Elle souligne que Monsieur [P] [D] a reconnu avoir modifié des prescriptions médicales et qu’il ne rapporte pas la preuve d’une quelconque prétendue autorisation des médecins prescripteurs. Elle demande que la pénalité qui a été réduite par le tribunal soit rétablie à hauteur de la somme de 34 073,26 euros qu’elle réclame.

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Il a déjà été relevé précédemment qu’aucune irrégularité ne résulte de l’engagement de la procédure de pénalités, le 20 mars 2017, sur la base des anomalies de facturation constatées dont le détail a été porté à la connaissance de l’intéressé et de la notification d’une pénalité financière , le 28 juin 2017 avant celle de l’indu , le 29 juin 2017.

Le rappel du déroulement de ces deux procédures distinctes démontre par ailleurs, que la procédure de recouvrement de la pénalité a été interrompue par la contestation par Monsieur [D] de l’indu devant la commission de recours amiable suivie de son recours contentieux devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

La procédure de pénalité n’était pas prématurée. Aucun recouvrement de la pénalité prononcée le 28 juin 2017 n’est intervenue, les procédures de pénalité et d’indu ayant fait l’objet de recours contentieux.

Le contradictoire propre à la procédure de pénalité a été respecté et Monsieur [P] [D] ne conteste pas:

– qu’il a été informé le 20 mars 2017 de sa possibilité de présenter des observations , de prendre rendez-vous pour consulter l’ensemble des pièces du dossier et de se faire assister lors de cet entretien par une personne de son choix, qu’il a mandaté Maître Danjard , avocat à Toulon qui a fait des observations écrites, le 20 avril 2017 .

– que le directeur de la CPAM de Moselle a saisi , le 2 mai 2017, la commission des pénalités pour avis et qu’il a été avisé de la date de la réunion de la commission, le 17 mai 2017 , de la possibilité de s’y présenter et de l’avis rendu.

Les droits de la défense ont, par conséquent été respectés.

La caisse justifie, par ailleurs, de la saisine du Directeur Général de l’UNCAM, d’une demande d’avis conforme, conformément au III de l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale par les mentions reprises sur la fiche de synthèse de son logiciel, de laquelle il ressort que le directeur de la caisse a reçu l’avis de la commission des pénalités, le 30 mai 2017 , a saisi pour avis conforme le Directeur Général de l’UNCAM, le 1er juin 2017 qui lui a adressé son avis conforme, le 14 juin 2017.

Ces éléments fournis dans le cadre de la note en délibéré,l’ont été dans le respect du contradictoire.

Sur la pénalité financière

En vertu de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au moment de l’engagement de la procédure de pénalité, le 20 mars 2017, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours contre la pénalité, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Le III dudit article dispose que le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L 162-1-14-2 forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de la pénalité.

Les anomalies relevées, contestées, par l’intéressé ont été analysées ci-dessus.

Si Monsieur [P] [D] conteste la fraude pour les anomalies non conformes aux prescriptions médicales initiales ( falsifications et rajouts), il ne conteste pas avoir modifié les prescriptions médicales, exposant que ces modifications ont été faites à la demande des médecins ce dont il ne rapporte pas la preuve et est , en outre contredit par l’enquête diligentée par caisse ( pièce n° 10 de la CPAM) et qui ne constitue , en tout état de cause pas une contestation recevable , la prescription médicale initiale étant intangible.

Ces modifications apportées aux prescriptions médicales initiales répondent à la qualification de fraude édictée par les articles R 147-11 et R 147-11-1 du code de la sécurité sociale.

Il est constant que les autres anomalies relevées ressortent de la procédure de pénalité pour faute au titre des articles R 147-8 et R 147-8-1 du code de la sécurité sociale.

Il n’est pas pas contesté que le calcul des pénalités effectué par la caisse est conforme aux dispositions précitées et correspond au maximum du calcul prévu.

La cour , au vu des indus retenus par la caisse validés à hauteur de 19 677,86 euros, de l’importance des anomalies relevant de la fraude, confirme la fixation au maximum de la pénalité financière, soit 31 945,50 euros sur le fondement de l’article R1447-11 paragraphe 2 et 1852,55 euros ( 50 % de 3705,11 euros) au titre de l’article R 147-8 paragraphe 2, soit au total 33 798,05 euros.

Sur les frais et dépens

L’issue du litige conduit la cour à débouter Monsieur [D] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile et à le condamner aux dépens , ceux de première instance mis à sa charge étant confirmés sauf à préciser qu’il s’agit des dépens dont les chefs sont nés postérieurement au 1er janvier 2019, la procédure étant gratuite antérieurement à cette date.

PAR CES MOTIFS

La cour,

INFIRME le jugement entrepris du pôle social du tribunal judiciaire de Metz du 19 mars 2021 en tant qu’il a condamné M. [P] [D] à payer au titre des indus 19102,47 euros et 33510,36 euros au titre de la pénalité financière.

Statuant à nouveau sur ces points,

CONDAMNE Monsieur [P] [D] à payer à la CPAM de Moselle les sommes de :

– 19 677,86 euros au titre de l’indu avec les intérêts au taux légal à compter du présent arrêt

– 33 798,05 euros à titre de pénalité financière avec les intérêts au taux légal à compter du présent arrêt.

CONFIRME le jugement entrepris pour le surplus sauf à préciser que les dépens de première instance mis à la charge de M. [D] sont ceux dont les chefs sont nés postérieurement au 1er janvier 2019.

Y ajoutant,

DEBOUTE Monsieur [D] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

CONDAMNE M. [P] [D] aux dépens d’appel.

Le Greffier Le Président