Arrêt n° 23/00199

12 Juin 2023

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N° RG 21/01003 – N° Portalis DBVS-V-B7F-FPLI

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Pole social du TJ de METZ

19 Mars 2021

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE METZ

CHAMBRE SOCIALE

Section 3 – Sécurité Sociale

ARRÊT DU

douze Juin deux mille vingt trois

APPELANTE :

Madame [W] [O]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

[Adresse 2]

[Adresse 5]

[Localité 4]

représentée par M. [U], muni d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Mai 2022, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre

Mme Carole PAUTREL, Conseillère

Mme Anne FABERT, Conseillère

Greffier, lors des débats : Madame Sylvie MATHIS, Greffier

ARRÊT : Contradictoire

Prononcé publiquement après prorogation du 26.09.2022 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre, et par Madame Sylvie MATHIS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

Dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle a procédé à une analyse de l’activité de Madame [W] [O], infirmière libérale, sur la période allant de du 4 août 2014 au 31 mars 2016.

A l’issue de cette vérification , la caisse a, par courrier intitulé « procédure de pénalités- notification de griefs » du 20 mars 2017, informé Madame [W] [O] qu’aux termes des dispositions de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les inobservations des règles pouvaient faire l’objet de pénalités financières prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

Elle l’a informée :

°des anomalies constatées au regard du non respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP), à savoir:

– facturations d’actes hors NGAP ;

– prescription médicale obsolète;

– des actes réalisables au cours d’une même séance;

– le non respect de l’article 11B de la GNAP;

– le non respect de l’article 23 de la GNAP.

-facturation non conforme à la prescription médicale ;

– facturation de cumul d’actes non autorisé ;

constituant des irrégularités énumérées aux articles R 147-8 paragraphe 2a et R 147-8-1 du code de la sécurité sociale  et de la pénalité maximum encourue pour ces faits de 599,16 euros.

°des anomalies constatées relevant de prescriptions médicales non conformes ( falsifications/rajouts) constituant des irrégularités énumérées aux articles R 147-11 paragraphe 2a et R 147-11-1 du code de la sécurité sociale et de la pénalité maximum encourue pour ces faits de 4 440,20 euros.

Un tableau détaillé des anomalies était joint à la notification du 20 mars 2017. Ce courrier informait par ailleurs Madame [O] de la possibilité,avant saisine de la commission, de formuler des observations écrites ou orales dans le délai d’un mois à compter de la réception de la notification et de la possibilité de prendre rendez-vous pour consulter l’ensemble des pièces du dossier.

Le 2 mai 2017, le directeur de la CPAM de Moselle a estimé que les observations apportées par Madame [O] ne permettaient pas de réduire le montant initial des anomalies de 3418,42 euros. Il a proposé de maintenir l’indu et , les anomalies relevant à la fois de la fraude et des fautes et abus, de poursuivre la procédure de pénalités financières avec saisine de la commission des pénalités et de notifier l’indu L 133-4.

Le directeur de la CPAM de Moselle a, par courrier du 28 juin 2017, après avis de la commission des pénalités financières, notifié à Madame [W] [O] une pénalité financière de 5039,36 euros.

Le 2 août 2017, Madame [W] [O] a formé un recours contentieux contre cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle, enregistré sous le n° 17/01233.

Par lettre du 29 juin 2017, la CPAM de Moselle a notifié à Madame [W] [O] l’indu de 3418,42 euros, l’invitant, dans les deux mois de la réception dudit courrier,à procéder au reversement de cette somme, ou à faire des observations ou à saisir la commission de recours amiable.

Le 2 août 2017, Madame [W] [O] saisissait la commission de recours amiable de la CPAM de Moselle (CRA).

Elle saisissait, le 15 septembre 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle d’un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA ( procédure 17/01426) puis, le 27 novembre 2017 , d’un recours contre la décision explicite de rejet du 31 octobre 2017 de la CRA. ( RG n° 1701842)

Par jugement du 19 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Metz, nouvellement compétent, a :

– ordonné la jonction des procédures enregistrées sous les numéros 17/01426 , 17/01842 e à celle 17/01233;

– déclaré les recours de Madame [W] [O] recevables en la forme;

– condamné Madame [W] [O] à verser la somme de 3 251,30 euros à la CPAM de Moselle au titre des indus.

– condamné Madame [W] [O] à verser la somme de 4 955,70 euros au titre de la pénalité financière.

– condamné Madame [W] [O] aux dépens.

– débouté Madame [W] [O] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile ;

– ordonné l’exécution provisoire.

Madame [W] [O] a, par lettre recommandée expédiée, le 8 avril 2021, interjeté appel dudit jugement qui lui a été notifié par lettre du 22 mars 2021 envoyée en recommandé.

Par conclusions écrites reçues le 17 mai 2022, verbalement développées à l’audience de plaidoirie par son conseil, Madame [W] [O] demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris, de mettre à néant l’indu du 29 juin 2017, de débouter la CPAM de son appel incident, de mettre à néant la pénalité du 28 juin 2017 et de condamner la CPAM de Moselle à lui payer la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions écrites du 10 mai 2022, verbalement développées à l’audience de plaidoirie par son représentant, la CPAM de Moselle a formé un appel incident et a demandé à la cour d’infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a réduit le montant de l’indu à 3251,30 euros et de la pénalité à 4955, 70 euros et, statuant à nouveau, a demandé de condamner Madame [W] [O] à lui payer la somme de 3418,42 euros au titre de l’indu et 5039,36 euros au titre des pénalités avec intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir, de confirmer le jugement pour le surplus, de rejeter la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile et de condamner Madame [W] [O] aux dépens.

A l’audience des débats du 17 mai 2022, la CPAM de Moselle a été autorisée à déposer, avant le 30 juin 2022, une note en délibéré tenant au moyen soulevé par Madame [W] [O] relatif à l’absence de saisine du Directeur Général de l’UNCAM dans le cadre de la procédure de pénalité. La CPAM a déposé une note en délibéré sur ce point, le 13 juin 2022, notifiée le même jour au conseil de l’appelante qui n’y a pas répliqué en joignant à son envoi la fiche de synthèse Avis DG UNCAM de son logiciel OG3S.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience, ainsi qu’aux pièces déposées par elles.

Sur ce,

Sur la régularité de la procédure d’indu  :

Madame [W] [O] fait valoir que la caisse a engagé la procédure de pénalité financière avant la procédure d’indu ce qui démontre qu’elle s’est opposée à tout débat contradictoire sur l’indu ayant elle -même considéré que l’indu était certain et la procédure de pénalité financière justifiée. Elle ajoute que la caisse ne lui a adressé aucune mise en demeure préalable.Elle souligne que la caisse a, en cela ,a violé le principe du contradictoire de sorte qu’il convient d’infirmer le jugement entrepris et de juger que la procédure d’indu irrégulière doit être annulée.

La CPAM de Moselle expose que contrairement à ce qui est soutenu, elle a, par lettre du 20 mars 2017, invité Madame [W] [O] à formuler des observations ou à prendre rendez-vous pour consulter les pièces du dossier et ce n’est qu’après réception de ses observations qu’elle a été destinataire d’une notification de pénalité , le 28 juin 2017 et d’une notification d’indu, le 29 juin 2017.Elle ajoute qu’il ne peut lui être reprochée de ne pas lui avoir adressé de mise en demeure dans la mesure où la procédure de recouvrement a été suspendue suite aux recours formés par Madame [W] [O].

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Aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise e charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles.L’action en recouvrement qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée , une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte.

Aux termes de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à recouvrement.Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s ‘acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

Dans le même délai l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce la notification d’indu du 29 juin 2017 adressée à Madame [W] [O] répond aux exigences des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Madame [W] [O] a été informée dans cette notification qu’elle disposait d’un délai de deux mois pour présenter ses observations écrites ou orales auprès de la caisse avec la possibilité de se faire assister d’un conseiller ou représenter par un mandataire de son choix ou de contester, dans ce même délai de deux mois la décision devant la commission de recours amiable (CRA) de la caisse.

Elle a saisi le 3 août 2017 la CRA de la caisse, puis le 15 septembre 2017 le TASS de la Moselle d’un recours contre la décision implicite de rejet de cet organisme et , le 27 novembre 2017 d’un recours contre sa décision explicite de rejet du 31 octobre 2017.

Il résulte de ce qui précède que le contradictoire prévu par l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale a été respecté.

Le fait que les anomalies constatées aient préalablement donné lieu à l’engagement d’une procédure de pénalité financière , ayant conduit la caisse,le 28 juin 2017 à notifier à l’intéressée une pénalité puis, le 29 juin 2017, un indu à la suite de la pénalité financière, n’entachent en rien la régularité de la procédure d’indu, ces deux procédures étant distinctes,avec chacune leurs propres règles de respect du contradictoire, la pénalité financière étant une sanction et l’indu correspondant au recouvrement des sommes indûment perçues .

Aux termes de articles L 133-4 , R133-9-1 et R133-9-2 du code de la sécurité sociale, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse au cotisant une mise en demeure en cas de rejet de ses observations à l’expiration du délai de forclusion prévu par l’article R 141-1 ou après notification de la décision de recours amiable.

En l’espèce, Madame [W] [O] a contesté la notification d’indu devant la commission de recours amiable le 3 août 2017 puis a saisi, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle,le 15 septembre 2017 d’un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA, puis le 27 novembre 2017 contre la décision explicite de rejet du 31 octobre 2017.

Il en résulte qu’il ne peut être reproché à la caisse de ne pas avoir notifié de mise en demeure à Madame [W] [O], la procédure de recouvrement ayant été interrompue par la saisine par l’intéressée du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle.

Le jugement entrepris qui a rejeté la demande d’annulation de la procédure d’indu formée par Madame [W] [O] est confirmé sur ce point.

Sur le bien fondé de l’indu

Madame [W] [O] fait valoir que la CPAM ne produit aux débats que des listings émanant de sa propre comptabilité, ce qui est insuffisant . Elle souligne qu’il convient de débouter la CPAM de l’indu engagé ou subsidiairement de recalculer la facturation en fonction de ses explications concernant les patients [F], [K] , [P] et [M].

Elle ajoute que l’appel incident de la caisse ne permet pas à l’organisme de sécurité sociale d’élargir la dévolution des points en litige devant la cour qui sont ceux visés uniquement par l’acte d’appel.

La CPAM a repris l’ensemble des anomalies relevées , formant un appel incident concernant celles qui n’ont pas été admises par le pôle social.Elle expose établir par ses tableaux détaillés qu’elle produit la réalité des indus et souligne qu’il appartient à Madame [W] [O] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation.

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Sur le litige soumis à la cour

Il ressort de la déclaration d’appel que Madame [W] [O] a entendu déférer à la cour l’ensemble des dispositions du jugement entrepris ce qui ressort également de ses conclusions d’appel.Son acte d’ appel n’opère , en conséquence, pas de dévolution limitée du litige.

Ce n’est que pour être complet qu’il sera rappelé, que même dans le cas d’un appel principal limité,l’intimé , en formant appel incident peut étendre la dévolution aux chefs de jugement non critiqués par l’appelant.

C’est donc l’entier litige qui est soumis à la cour.

Sur l’indu

Il résulte de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à une inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins,susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie, sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels ( NGAP) annexée .à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte de l’article 5C de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux – ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement de soins d’une prescription médicale écrite, quantitative et qualitative.

En application des dispositions des articles L 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande en répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif et le professionnel est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme .

En l’espèce, a été joint à la notification d’indu du 29 juin 2017, un tableau récapitulatif indiquant pour chaque assuré, son identité et son n° de matricule, la date des soins, le nombre d’actes et leurs cotations, le montant de la dépense, la base et le taux de remboursement, le montant remboursé, le n° d’identification du prescripteur, la date de la prescription, la date du paiement, le n° de la facture et son lot ainsi que l’anomalie retenue.

Un certain nombre d’ anomalies relevées totalisant 3418,42 euros sont contestées par Madame [O].

Son concernées les facturations suivantes :

Sur la facturation d’actes non inscrits à la NGAP concernant Madame [F] :

Madame [W] [O] indique qu’elle a effectué une pulvérisation médicamenteuse

qui se cote AMI1,25+ MAU en application de l’article 8 du titre XVI de la NGAP.

La caisse indique que la prescription médicale indiquait «  application locale fucidine » et que Madame [W] [O] a précisé « pulvérisation médicamenteuse ». Elle ajoute que si la facture était conforme à la prescription, l’acte n’est pas inscrit à la NGAP de sorte que l’indu de 24,10 euros est justifié.

Dans les pièces qu’elle produit, Madame [W] [O] ne justifie pas de ce que le médecin avait prescrit une pulvérisation médicamenteuse et elle ne conteste pas que l’application locale de fucidine est un acte hors NGAP.

Cet indu de 24, 10 euros est confirmé.

Sur la facturation d’actes non inscrits à la NGAP concernant Monsieur [D]

La caisse sollicite un indu de 139,70 euros en indiquant que la prescription médicale était «  pansement + gouttes oculaires 3X/j », que l’intéressée a facturé 3 AMI2+ 3AMI 0,63, la cotation retenu étant 3 AMI2.

Madame [W] [O] ne développant aucun moyen de fond à l’appui de son appel, il doit être admis qu’elle fait sienne la motivation du pôle social qui a débouté la caisse de sa demande à ce titre motif pris que si, le pansement est prévu dans la NGAP et que les gouttes oculaires n’y figurent pas, la caisse ne prouve pas que Madame [O] aurait facturé des gouttes oculaires

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La CPAM , donnant dans son tableau joint à la notification d’indu les références précises des factures concernées et des lots dans lesquels étaient inclus ces factures, et précisant la cotation saisie par l’intéressée, il appartenait à Madame [O] d’apporter des éléments contraires et notamment de préciser quelle cotation elle a établi dans sa facturation.

L’indu de 139,70 euros est, en conséquence , retenu par la cour.

Sur la facturation d’actes réalisables au cours d’une même séance concernant M. [S] [K]

La caisse produit la prescription médicale du 10 juin 2015 mentionnant « passage à domicile d’1IDE le matin pour la préparation et la distribution de médicaments et aide à la toilette tous les jours, WE et jours fériés. » ( sa pièce n° 6).

Dès lors qu’aucune information ne figure sur la prescription médicale concernant M. [S] [K] justifiant que les soins soient réalisés en deux passages,et Madame [O] ne produisant aucun élément contraire, l’indu de 21 euros est justifié.

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant Madame [X] [P].

La caisse produit la prescription médicale du 16 décembre 2015 prévoyant deux passages par jour à 9h et 18H valable 6 mois.

Le jugement entrepris expose que la facturation de trois passages par Madame [W] [O] n’est pas prouvée et rejette l’indu de 5,65 euros.

Madame [W] [O] indique dans ses conclusions d’appel qu’il y avait au début 3 passages puis 2 à compter de février 2016.

Deux passages étant mentionnés dans la prescription médicale du 16 décembre 2015 qui est en cause, l’indu de 5,65 euros est justifié.

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant M. [L] [C]

La caisse expose que la prescription médicale indique «  réfection d’un pansement post opératoire »qui justifie une facturation de AMI2 pour pansement simple alors que Madame [W] [O] a facturé en AMI 4 +MCI .

Madame [W] [O] n’a pas conclu sur ce point devant la cour et ne produit aucune pièce concernant ce patient.

L’indu retenu par le pôle social de 45, 20 euros est confirmé.

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant madame [M] [E]

La caisse expose que la prescription médicale indique «  pansement de propreté »qui justifie une facturation de AMI2 pour pansement simple alors que Madame [W] [O] a facturé en AMI 4 +MCI ( pièce n° 12).

Madame [W] [O] fait valoir qu’il s’agissait d’un pansement après ablation chirurgicale du sein correspondant à un grand pansement en application de l’article 3 chapitre I Titre XVI de la NGAP.

La prescription médicale faisant état d’un pansement de propreté ( pièce 11 de la caisse et 4 de l’intimée), l’indu de 33,90 euros est justifié.

La prescription médicale de l’acte en cause ne comportant aucune mention relative à la nécessité de réaliser des pansements lourds et complexes, n’est pas de nature à établir par son libellé que les soins prescrits correspondent à ceux visés à l’article 3 en question

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant Madame [A] [H]

La caisse indique que la prescription médicale indiquait « médicament » ce qui justifie une facturation en AMI 1+MAU et non la facturation en AIS3 pratiquée par Madame [W] [O].

Aucun moyen n’est développé par Madame [W] [O] devant la cour de sorte que cet indu de 21,77 euros est confirmé.

Sur le non respect de l’article 11B de la NGAP concernant M. [R] [T]

La cour confirme l’indu de 1,42 euros mis en compte par la caisse pour les motifs retenus par le tribunal, Madame [W] [O] ne développant aucun moyen devant la cour .

Sur les anomalies relevant de la fraude

Les anomalies liées aux rajouts sur les prescriptions médicales ne sont pas contestées par Madame [W] [O], qui expose qu’ils ont été faits à la demande des médecins concernent les assurés [I] [Z] ( 1222,65 euros), [J] [G] ( 46,80 euros),[A] [H] ( 156,40 euros), [Y] [N] ( 334,75 euros) et [E] [B] ( 459, 50 euros).

La contestation de l’intéressée n’est ni prouvée , ni recevable.

Les indus totalisant 2220 euros sont confirmés.

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En définitive, l’indu calculé par la caisse s’élevant à la somme totale de 3418,42 euros est retenu par la cour.

Sur la procédure de pénalité et la pénalité financière

Sur la procédure

Madame [W] [O] soulève l’irrégularité de la procédure de pénalité financière aux motifs :

– de l’engagement de cette procédure préalablement à la procédure d’indu  alors qu’une procédure de pénalité ne peut intervenir que lorsque le montant des indus est définitif;

– du défaut de saisine du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie( UNCAM) d’une demande d’avis conforme conformément à l’article R 147-2-1 du code de la sécurité sociale sanctionnée par le fait que la procédure est réputée abandonnée ;

– de l’absence de preuve d’une fraude manifeste , faute d’établir une intention malveillante de la part de la requérante, la sanction administrative ne pouvant se justifier que si les éléments constitutifs des délits d’escroquerie ou de faux sont remplies.

La CPAM de Moselle fait valoir qu’elle a réceptionné l’avis de la commission des pénalités, le 30 mai 2017, procéder à la saisine pour avis conforme du Directeur général de l’UNCAM, le 1 er juin 2017 lequel lui a dressé un avis conforme le 14 juin 2017. Elle indique en justifier par la fiche de synthèse de son logiciel OG3S ( Outil de Gestion des Signalements et de Suivi des Suites contentieuses).

Elle expose que le caractère intentionnel des anomalies relevées est établi concernant les faits de surcharge , de falsification des prescriptions médicale et de facturations d’actes non conformes à la prescription médicale.Elle souligne que Madame [W] [O] a reconnu avoir modifié des prescriptions médicales et qu’elle ne rapporte pas la preuve d’une quelconque prétendue autorisation des médecins prescripteurs. Elle demande que la pénalité qui a été réduite par le tribunal soit rétablie à hauteur de la somme de 5039,36 euros qu’elle réclame.

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Il a déjà été relevé précédemment qu’aucune irrégularité ne résulte de l’engagement de la procédure de pénalités, le 20 mars 2017, sur la base des anomalies de facturation constatées dont le détail a été porté à la connaissance de l’intéressée et de la notification d’une pénalité financière, le 28 juin 2017 avant celle de l’indu , le 29 juin 2017.

Le rappel du déroulement de ces deux procédures distinctes démontre par ailleurs, que la procédure de recouvrement de la pénalité a été interrompue par la contestation par Madame [W] [O] de l’indu devant la commission de recours amiable suivie de son recours contentieux devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

La procédure de pénalité n’était pas prématurée.Aucun recouvrement de la pénalité prononcée le 28 juin 2017 n’est intervenue, les procédures de pénalité et d’indu ayant fait l’objet de recours contentieux.

Le contradictoire propre à la procédure de pénalité a été respecté et madame [W] [O] ne conteste pas:

– qu’elle a été informée le 20 mars 2017 de sa possibilité de présenter des observations , de prendre rendez-vous pour consulter l’ensemble des pièces du dossier et de se faire assister lors de cet entretien par une personne de son choix, qu’elle a mandaté Maître Danjard , avocat à [Localité 6] qui a fait des observations écrites, le 20 avril 2017 .

– que le directeur de la CPAM de Moselle a saisi , le 2 mai 2017, la commission des pénalités pour avis et qu’elle a été avisée de la date de la réunion de la commission, le 17 mai 2017 , de la possibilité de s’y présenter et de l’avis rendu.

Les droits de la défense ont, par conséquent été respectés.

La caisse justifie, par ailleurs, de la saisine du Directeur Général de l’UNCAM, d’une demande d’avis conforme, conformément au III de l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale par les mentions reprises sur la fiche de synthèse de son logiciel, de laquelle il ressort que le directeur de la caisse a reçu l’avis de la commission des pénalités, le 30 mai 2017 , a saisi pour avis conforme le Directeur Général de l’UNCAM, le 1er juin 2017 qui lui a dressé son avis conforme, le 14 juin 2017.

Ces éléments fournis dans le cadre de la note en délibéré,l’ont été dans le respoect du contradictoire.

Sur la pénalité financière

En vertu de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au moment de l’engagement de la procédure de pénalité, le 20 mars 2017, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours contre la pénalité, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Le III dudit article dispose que le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L 162-1-14-2 forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de la pénalité.

Les anomalies relevées, contestées, par l’intéressée ont été analysées ci-dessus.

Si Madame [W] [O] conteste la fraude pour les anomalies non conformes aux prescriptions médicales initiales ( falsifications et rajouts), elle ne conteste pas les avoir modifiées, exposant que ces modifications ont été faites à la demande des médecins ce dont elle ne rapporte pas la preuve et est , en outre contredit par l’enquête diligentée par caisse ( pièce n° 15).

Ces modifications apportées aux prescriptions médicales initiales répondent à la qualification de fraude édictée par les articles R 147-11 et R 147-11-1 du code de la sécurité sociale.

Il est constant que les autres anomalies relevées ressortent de la procédure de pénalité pour faute au titre des articles R 147-8 et R 147-8-1 du code de la sécurité sociale.

Il n’est pas contesté que le calcul des pénalités est conforme aux dispositions précitées et correspond au maximum du calcul prévu.

La cour , au vu des indus retenus par la caisse validés pour leur totalité, soit 3418,42 euros, de l’importance des anomalies relevant de la fraude ( 2220,10 euros), confirme la fixation au maximum de la pénalité financière, soit 4440,20 euros ( 200 % de 2220,10 euros) sur le fondement de l’article R1447-11 paragraphe 2 et 599,16 ( euros ( 50 % de 1198,32 euros) au titre de l’article R 147-8 paragraphe 2, soit au total 5039,36 euros.

La cour , au vu des indus retenus par la caisse qui ont été validés, soit 3418,42euros au titre des prescriptions médicales non conformes et 1058,62 euros au titre du non respect de la NGAP , confirme la pénalité de 4440, 20 euros retenue par la caisse sur le fondement de l’article R1447-11 paragraphe 2 et fixe la pénalité pour faute au titre de l’article R 147-8 paragraphe 2 à 529,31 euros, soit un total de 4969,51 euros.

Sur les frais et dépens

L’issue du litige conduit la cour à débouter Madame [O] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile et à la condamner aux dépens , ceux de première instance étant confirmés.

PAR CES MOTIFS

La cour,

INFIRME le jugement entrepris du pôle social du tribunal judiciaire de Metz du 19 mars 2021 en tant qu’il a condamné Madame [W] [O] à payer au titre des indus 3251,30 euros et 4955,70 euros au titre de la pénalité financière.

Statuant à nouveau sur ces points,

CONDAMNE Madame Madame [W] [O] à payer à la CPAM de Moselle les sommes de :

– 3418,42 euros au titre de l’indu avec les intérêts au taux légal à compter du présent arrêt

– 5039,36 euros à titre de pénalité financière avec les intérêts au taux légal à compter du présent arrêt.

CONFIRME le jugement entrepris pour le surplus sauf à préciser que les dépens de première instance mis à la charge de Madame [W] [O] sont ceux dont les chefs sont nés postérieurement au 1er janvier 2019.

Y ajoutant,

DEBOUTE Madame Madame [W] [O] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

CONDAMNE Madame [W] [O] aux dépens d’appel.

Le Greffier Le Président