Type de juridiction : Cour d’appel

Juridiction : Cour d’appel de Rennes

Thématique : Contrôle des facturations et respect des prescriptions médicales en soins infirmiers

9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 21/07787 – N° Portalis DBVL-V-B7F-SJMS

[Y] [O]

C/

CPAM DU MORBIHAN

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 29 JANVIER 2025

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Clotilde RIBET, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 30 Octobre 2024

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 29 Janvier 2025 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 15 Novembre 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de Vannes – Pôle Social

Références : 19/00835

****

APPELANT :

Monsieur [Y] [O]

[Adresse 1]

[Localité 5]

comparant en personne, assisté de Me Isabelle ANGUIS de la SELARL ARVOR AVOCATS ASSOCIÉS, avocat au barreau de RENNES substituée par Me Txeu-Anne YANG, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MORBIHAN

[Adresse 3]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par Madame [J] [P] en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE :

M. [Y] [O], infirmier libéral exerçant en cabinet avec Mme [Z] à [Localité 5], a fait l’objet d’un contrôle administratif portant sur ses facturations sur la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018, réalisé par la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan (la caisse), laquelle a relevé les anomalies suivantes :

– non-respect de la réglementation (nomenclature générale des actes professionnels) ;

– absence d’entente préalable ;

– facturation non conforme à la prescription ;

– facturation abusive de la majoration de nuit.

Par courrier du 11 janvier 2019, la caisse a notifié un indu à M. [O] pour un montant total de 12 284,81 euros.

Contestant le bien-fondé de cet indu, par courrier du 13 février 2019, M. [O] a saisi la commission de recours amiable de l’organisme, laquelle, lors de sa séance du 13 septembre 2019, a :

– infirmé partiellement la décision de la caisse ;

– dit qu’il y a lieu de maintenir la somme de 536,70 euros correspondant à la facturation non conforme à la prescription pour l’assuré M. [N] ;

– dit qu’il y a lieu d’annuler la somme de 599,42 euros correspondant à la facturation supérieure à la réglementation pour l’assuré M. [X] ;

– dit que M. [O] reste redevable envers la caisse de la somme de 9 712,29 euros.

M. [O] a alors porté le litige devant le pôle social du tribunal de grande instance de Vannes le 4 décembre 2019.

Par jugement du 15 novembre 2021, ce tribunal, devenu pôle social du tribunal judiciaire, a :

– rejeté les demandes de M. [O] ;

– condamné M. [O] à rembourser à la caisse la somme de 9 675,69 euros ;

– condamné M. [O] aux dépens.

Par déclaration adressée le 14 décembre 2021 par communication électronique, M. [O] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 17 novembre 2021.

Par ses écritures n°2 parvenues au greffe par le RPVA le 15 octobre 2024, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, M. [O] demande à la cour :

– de réformer le jugement entrepris ;

En conséquence,

– avant dire droit, d’ordonner la production par la caisse des éléments ayant justifié le paiement à Mme [Z] des soins infirmiers effectués par cette dernière à M. [V], Mme [K], Mme [R], M. [T], M. [N] durant la période couverte par les demandes d’accord préalable qu’il a produites, que la caisse prétend ne pas avoir reçues ;

A titre principal,

– d’annuler l’indu correspondant aux soins facturés en l’absence d’accord préalable pour les assurés M. [V], M. [T], M. [N], Mme [R] et Mme [K], soit la somme de 7 387,20 euros ;

– d’annuler l’indu correspondant à la facturation de la majoration de nuit pour l’assuré M. [V] ;

– de ramener l’indu à la seule somme de 1 458 euros ;

A titre subsidiaire,

– d’ordonner une expertise avant dire droit afin de déterminer si les soins litigieux étaient indispensables et si la caisse aurait pu opposer un refus de l’entente préalable ;

En tout état de cause,

– de condamner la caisse à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses écritures parvenues au greffe le 3 octobre 2023 et complétées par un mail du 29 octobre 2024, auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour de :

– rejeter l’intégralité des demandes de M. [O], y compris celle formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

– confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

– en conséquence, condamner M. [O] à lui verser la somme de 9 675,69 euros ;

– condamner M. [O] à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ;

Y ajoutant :

DÉBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan de sa demande d’indemnité sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE M. [Y] [O] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT