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L’Essentiel : Monsieur [K] [Y] a subi un accident de trajet le 17 septembre 2020, entraînant une fracture luxation de la cheville gauche. La CPAM a reconnu cet accident comme un accident de travail et a pris en charge les soins. Cependant, une nouvelle lésion a été constatée en juin 2021, nécessitant un traitement chirurgical. Le 21 février 2023, la CPAM a déclaré sa guérison au 2 mars 2023, entraînant la cessation des indemnités. Après contestation, la commission médicale a rejeté sa demande. Le tribunal a ordonné une expertise, concluant que l’état de santé de Monsieur [K] [Y] était consolidé avec séquelles.
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Accident de trajetMonsieur [K] [Y] a subi un accident de trajet le 17 septembre 2020 alors qu’il rentrait chez lui en voiture, suite à une agression physique. Cet incident a entraîné une fracture luxation de la cheville gauche, comme l’indique le certificat médical daté du 19 septembre 2020. Prise en charge par la CPAMLa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de [Localité 5] [Localité 6] a reconnu l’accident comme un accident de travail et a pris en charge les soins nécessaires. En outre, une nouvelle lésion a été constatée le 18 juin 2021, entraînant une fracture bi-malléolaire de la cheville gauche, nécessitant un traitement chirurgical et provoquant une algoneurodystrophie. Notification de guérisonLe 21 février 2023, la CPAM a informé Monsieur [K] [Y] que sa guérison était fixée au 2 mars 2023, entraînant la cessation des indemnités journalières à partir de cette date. Monsieur [K] [Y] a contesté cette décision en saisissant la commission médicale de recours amiable. Rejet de la contestationLa commission médicale de recours amiable a examiné la contestation de Monsieur [K] [Y] lors de sa séance du 25 mai 2023 et a rejeté sa demande. En réponse, Monsieur [K] [Y] a saisi le tribunal par courrier recommandé le 3 août 2023. Ordonnance d’expertise médicaleLe tribunal a entendu l’affaire le 16 novembre 2023 et, par jugement du 9 janvier 2024, a ordonné une expertise médicale judiciaire pour déterminer si l’état de santé de Monsieur [K] [Y] pouvait être considéré comme consolidé ou guéri à la date du 2 mars 2023. Rapport d’expertiseLe Docteur [T] a réalisé l’expertise et a remis son rapport le 7 août 2024, concluant que l’état de santé de Monsieur [K] [Y] pouvait être considéré comme consolidé à la date du 2 mars 2023, bien qu’il persiste des douleurs et des limitations de mobilité. Audience de renvoiLors de l’audience de renvoi du 25 juin 2024, Monsieur [K] [Y] a demandé l’homologation du rapport d’expertise. La CPAM a maintenu sa position, affirmant que l’état de santé de Monsieur [K] [Y] pouvait être considéré comme guéri à la même date. Conclusions du tribunalLe tribunal a statué que l’état de santé de Monsieur [K] [Y] était consolidé avec séquelles à la date du 2 mars 2023, en se basant sur les conclusions de l’expert. La CPAM a été condamnée aux dépens, et le coût de l’expertise médicale a été mis à sa charge. |
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Q/R juridiques soulevées :
Quelle est la définition de la guérison et de la consolidation dans le cadre des accidents de trajet ?La guérison et la consolidation sont des concepts juridiques et médicaux distincts dans le cadre des accidents de trajet, notamment en matière d’indemnisation. La guérison est définie comme la disparition totale apparente des lésions, ce qui signifie que l’individu retrouve son état de santé antérieur à l’accident, sans aucune séquelle fonctionnelle. En revanche, la consolidation se réfère à un état où les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, indiquant qu’un traitement médical n’est plus nécessaire. Cela peut entraîner des séquelles, qui sont des conséquences durables de l’accident, pouvant entraîner une incapacité permanente. Il est important de noter que, même après la consolidation, une rechute ultérieure est toujours possible, ce qui souligne la complexité de l’évaluation de l’état de santé post-accident. Quels articles du Code de la sécurité sociale sont pertinents pour la prise en charge des accidents de trajet ?Les articles pertinents du Code de la sécurité sociale concernant la prise en charge des accidents de trajet incluent notamment l’article L. 411-1, qui définit les accidents du travail et les accidents de trajet. Cet article stipule que « sont considérés comme des accidents du travail, les accidents survenus par le fait ou à l’occasion du travail, ainsi que les accidents survenus pendant le trajet entre le domicile et le lieu de travail ». De plus, l’article L. 142-11 précise que « les frais de la consultation médicale judiciaire restent à la charge de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ». Ces articles établissent le cadre légal pour la reconnaissance et la prise en charge des accidents de trajet, ainsi que les obligations financières des caisses d’assurance maladie. Comment la décision de la commission médicale de recours amiable peut-elle être contestée ?La décision de la commission médicale de recours amiable peut être contestée par voie de recours devant le tribunal judiciaire, comme le stipule l’article R. 142-10-7 du Code de la sécurité sociale. Cet article précise que « les décisions de la commission médicale de recours amiable peuvent faire l’objet d’un recours devant le tribunal judiciaire dans un délai de deux mois à compter de leur notification ». Dans le cas de Monsieur [K] [Y], il a exercé ce droit en saisissant le tribunal après le rejet de sa contestation par la commission. Le tribunal a alors ordonné une expertise médicale judiciaire pour évaluer l’état de santé de l’assuré et déterminer la date de guérison ou de consolidation. Quelles sont les conséquences de l’expertise médicale judiciaire sur la décision du tribunal ?L’expertise médicale judiciaire a un impact significatif sur la décision du tribunal, car elle fournit une évaluation objective de l’état de santé de l’assuré. Dans le cas présent, le rapport d’expertise établi par le Docteur [T] a conclu que l’état de santé de Monsieur [K] [Y] était consolidé avec séquelles à la date du 2 mars 2023. Cette conclusion a conduit le tribunal à homologuer le rapport d’expertise et à reconnaître que l’état de santé de l’assuré ne pouvait pas être considéré comme guéri, mais plutôt comme consolidé avec des séquelles. Ainsi, l’expertise a permis de clarifier la situation médicale de l’assuré et a été déterminante pour la décision finale du tribunal. Quels sont les droits de Monsieur [K] [Y] en matière d’indemnisation suite à son accident de trajet ?Monsieur [K] [Y] a des droits en matière d’indemnisation suite à son accident de trajet, qui sont régis par le Code de la sécurité sociale. En vertu de l’article L. 431-1, « les victimes d’accidents du travail ou de trajet ont droit à des prestations en nature et en espèces ». Cela inclut le remboursement des frais médicaux, des indemnités journalières pendant la période d’incapacité, ainsi que des indemnités pour les séquelles éventuelles. Cependant, la reconnaissance de l’indemnisation pour les séquelles dépendra de l’évaluation médicale et de la détermination de leur caractère indemnisable, ce qui a été un point de débat dans le cas de Monsieur [K] [Y]. Il est donc essentiel pour lui de suivre les procédures légales et de fournir les preuves nécessaires pour faire valoir ses droits. |
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE
PÔLE SOCIAL
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JUGEMENT DU 19 NOVEMBRE 2024
N° RG 23/01504 – N° Portalis DBZS-W-B7H-XNQA
DEMANDEUR :
M. [K] [Y]
[Adresse 2]
[Localité 3]
comparant
DEFENDERESSE :
CPAM DE [Localité 5] [Localité 6]
[Adresse 1]
[Adresse 4]
[Localité 6]
représentée par Madame [G], munie d’un pouvoir
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Didier SELLESLAGH, Assesseur du pôle social collège employeur
Assesseur : Vianney HERMAN, Assesseur pôle social collège salarié
Greffier
Christian TUY,
DÉBATS :
A l’audience publique du 24 septembre 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 19 Novembre 2024.
Monsieur [K] [Y] a été victime d’un accident de trajet en date du 17 septembre 2020 dans les circonstances suivantes » il rentrait chez lui en voiture, agression physique sur la route, jambe gauche « .
Le certificat médical initial du 19 septembre 2020 mentionne : » fracture luxation cheville gauche « .
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 6] a pris en charge l’accident de trajet du 17 septembre 2020 de Monsieur [K] [Y] au titre de la législation professionnelle ainsi qu’une nouvelle lésion du 18 juin 2021 » fracture bi malléolaire cheville gauche, traitement chirurgical, algoneurodystrophie « .
Par courrier du 21 février 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 6] a informé Monsieur [K] [Y] de la date de guérison, de ses lésions, fixée par le médecin-conseil au 2 mars 2023 et de la fin du versement des indemnités journalières à compter de cette date.
Le 3 mars 2023, Monsieur [K] [Y] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision.
Réunie en sa séance du 25 mai 2023, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.
Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 3 août 2023, Monsieur [K] [Y] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.
L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 16 novembre 2023.
Par jugement du 9 janvier 2024 auquel il convient de se référer pour l’exposé des motifs, le tribunal a, avant dire droit, sur la demande tendant à infirmer la date de guérison de l’accident de trajet du 17 septembre 2020 au 2 mars 2023 :
– Ordonner une expertise médicale judiciaire confiée au Docteur [T], avec pour mission de :
1) Se faire communiquer l’entier dossier médical de Monsieur [K] [Y] détenu par l’assurée elle-même et par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 6] et convoquer les parties,
2) Examiner Monsieur [K] [Y] et/ou le dossier médical de l’assurée,
3) Dire si l’état de l’assuré, victime d’un accident de trajet le 17 septembre 2020 pouvait être considéré comme consolidé ou guéri à la date du 2 mars 2023.
4) A défaut, dire à quelle date l’état de santé de Monsieur [K] [Y] par suite de l’accident de trajet du 17 septembre 2020 était consolidé ou guéri,
5) Fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée
6) Faire toutes observations utiles.
– Sursis à statuer dans l’attente du retour de l’expertise médicale judiciaire et renvoyé à l’audience du 25 juin 2024.
Le Docteur [U] [T], médecin expert consultant, a établi son rapport en date du 7 août 2024, lequel a été notifié aux parties le 4 septembre 2024.
A l’audience du 25 juin 2024, le dossier a été renvoyé à l’audience du 24 septembre 2024, date à laquelle il a été plaidé en présente des parties dument représentées.
A l’audience de renvoi, Monsieur [K] [Y] sollicite l’entérinement du rapport d’expertise.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5]-[Localité 6], dûment représentée à l’audience de plaidoirie, demande au tribunal de :
– Dire que l’état de santé de Monsieur [K] [Y] pouvait être considéré comme guéri le 2 mars 2023.
Sur la contestation de la date de guérison de l’accident de trajet du 17 septembre 2020
Monsieur [K] [Y] a été victime d’un accident de trajet en date du 17 septembre 2020 dans les circonstances suivantes » il rentrait chez lui en voiture, agression physique sur la route, jambe gauche « .
Le certificat médical initial du 19 septembre 2020 mentionne : » fracture luxation cheville gauche « .
La CPAM a pris en charge l’accident de trajet du 17 septembre 2020 au titre de la législation professionnelle ainsi qu’une nouvelle lésion du 18 juin 2021 » fracture bi malléolaire cheville gauche, traitement chirurgical, algoneurodystrophie « .
Par courrier du 21 février 2023, la CPAM a informé Monsieur [K] [Y] de la date de guérison, de ses lésions, fixée par le médecin-conseil au 2 mars 2023.
Sur contestation de l’assuré, la commission de recours amiable a confirmé cette décision dans sa séance du 25 mai 2023.
Monsieur [K] [Y] a saisi le tribunal judiciaire, lequel a ordonné une expertise médicale judiciaire par jugement avant dire droit du 9 janvier 2024.
L’expert désigné, le Docteur [T], a établi son rapport d’expertise le 7 août 2024, duquel il est conclu que :
» L’état clinique de Monsieur [Y], victime d’un accident de travail le 17 septembre 2020 peut être considéré comme consolidé ou guéri à la date du 2 mars 2023.
En observation, l’expert a indiqué que Monsieur [Y] a présenté une fracture luxation de cheville gauche nécessitant une réduction et ostéosynthèse, compliquée d’une algodystrophie.
Il a bénéficié dans un 2e temps de l’ablation du matériel avec arthroscopie permettant un débridement d’une hypertrophie synoviale.
Il persiste ce jour, subjectivement, des douleurs de cheville avec notion de dérouillage et difficultés à l’accroupissement et objectivement à l’examen clinique une limitation des mobilités de flexion-extension de la cheville lors de l’examen genou tendu et fléchi.
Cet état est séquellaire de l’accident de travail du 17 septembre 2023 et pourrait être réévalué. « .
Monsieur [K] [Y] sollicite l’homologation des conclusions de l’expertise.
La CPAM maintient sa position initiale pour voir confirmer une date de guérison au 2 mars 2023 en se fondant sur un argumentaire médical de son médecin conseil, le Docteur [O], du 18 septembre 2024, lequel mentionne en substance que :
» L’état de santé de Monsieur [Y] pouvait bien être consolidé ou guéri à la date du 2 mars 2023 d’après le Docteur [T].
Il persiste d’après lui une symptomatologie subjective douloureuse avec sensation de dérouillage et difficultés à l’accroupissement, ainsi qu’une symptomatologie objective avec limitation des amplitudes de la cheville gauche dans le plan sagittal.
L’examen clinique réalisé par l’expert retrouve en amplitudes articulaires passives des chevilles :
DROITE : flexion dorsale 30° – flexion plantaire 50°
GAUCHE : flexion dorsale 20° – flexion plantaire 50°
Cependant les amplitudes mesurées par le médecin conseil lors de la convocation du 20 février 2023 sont comparables à droite et à gauche pour les mouvements de la cheville dans le sens antéro postérieur, et ne font pas état de déficit qui pourrait donner lieu à des séquelles indemnisables.
L’absence d’amyotrophie constatée à l’examen du médecin conseil allait en faveur d’une absence de séquelle indemnisable.
Il n’y a pas de séquelle indemnisable prévue au barème indicatif d’invalidité en AT/MP pour la symptomatologie douloureuse subjective avec dérouillage.
En l’absence de séquelle indemnisable retrouvée, cela équivaut à une guérison au sens de l’assurance maladie.
L’avis du médecin conseil a été suivi par la CMRA lors du premier recours. »
On parle de consolidation lorsque les lésions se fixent et prennent un caractère permanent, sinon définitif, tel qu’un traitement n’est plus en principe nécessaire. Les séquelles entraînent alors une incapacité permanente.
La consolidation de l’état de santé ne doit pas être confondue avec la guérison.
On parle de guérison lorsqu’il y a disparition totale apparente des lésions (retour à l’état de santé antérieur à l’accident), elle ne laisse subsister aucune séquelle fonctionnelle.
Dans les deux cas, une rechute ultérieure est toujours possible.
Au cas présent, il ressort clairement du rapport d’expertise médicale que le Docteur [T] a retenu que » au 2 mars 2023, l’état de santé de Monsieur [Y] peut être considéré comme consolidé « .
L’expert a également retenu l’existence de séquelles en se fondant sur un courrier du Docteur [B] du 3 mars 2023 mentionnant » des douleurs chroniques avec raideur matinale et œdème itératif sur fond douloureux permanent majoré à l’effort et entraînant une perte d’autonomie certaine avec déficit de flexion d’une quinzaine de degrés nécessitant la poursuite d’une physiothérapie. »
Le tribunal relève que le pré-rapport a été adressé aux parties avec un délai de 4 semaines pour présenter des dires et qu’aucune des parties n’a formulé d’observations ou de dires dans ce délai.
L’expert a donc retenu une consolidation à la date du 2 mars 2023 avec séquelles et son rapport ne laisse pas de doute sur le fait qu’il ne s’agit pas d’une guérison complète ou d’une consolidation sans séquelles.
Les nouvelles observations du médecin conseil de la CPAM qui portent sur l’aspect indemnisable ou non des séquelles ne sont pas de nature à contredire les conclusions d’expertise.
La question du caractère indemnisable ou non des séquelles ne fait pas l’objet du présent litige.
De fait, dans son jugement avant-dire droit du 9 janvier 2024, le tribunal a uniquement ordonné une expertise médicale judiciaire avec pour mission de dire si l’état de l’assuré, victime d’un accident de trajet le 17 septembre 2020 pouvait être considéré comme consolidé ou guéri à la date du 2 mars 2023, à défaut, fixer la date de consolidation ou de guérison.
Le tribunal n’a pas donné mission à l’expert de se prononcer sur le caractère indemnisable ou non d’éventuelles séquelles au titre de l’accident de trajet en date du 17 septembre 2020.
Au vu des conclusions de l’expert, lequel constate notamment des douleurs de cheville avec notion de dérouillage et difficultés à l’accroupissement persistant, et une limitation des mobilités de flexion-extension de la cheville, il y a lieu d’homologuer le rapport d’expertise et de dire que l’état de santé de Monsieur [K] [Y] est consolidé avec séquelles à la date du 2 mars 2023.
Sur les dépens et les frais d’expertise
La CPAM, qui succombe, sera condamnée au dépend de la présente instance.
Il est rappelé que les frais de la consultation médicale judiciaire restent à la charge de la CPAM en application de l’article L142-11 du code de la sécurité sociale.
Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe ;
VU le jugement avant dire droit du 9 janvier 2024,
VU le rapport d’expertise médicale judiciaire du Docteur [U] [T] du 7 août 2024,
DIT que l’état de santé de Monsieur [K] [Y] est consolidé avec séquelles à la date du 2 mars 2023 des suites de son accident de trajet du 17 septembre 2020 ;
CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5]-[Localité 6] aux dépens ;
RAPPELLE que le coût de l’expertise médicale judiciaire reste à la charge de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 5]-[Localité 6] ;
DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du Tribunal.
Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus.
LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE
Christian TUY Fanny WACRENIER
Expédié aux parties le :
– 1 CE à M. [K] [Y]
– 1 CCC à la CPAM de [Localité 5] [Localité 6]
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