L’Essentiel : Un travailleur a formé un recours le 5 septembre 2023 contre la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5], qui avait rejeté sa contestation concernant la date de consolidation de ses blessures suite à un accident du travail survenu le 19 septembre 2017. Lors de cet accident, le travailleur a subi une luxation du col du fémur gauche ainsi que des fractures des côtes. Bien qu’il ait présenté un certificat médical, celui-ci ne comportait pas l’identification de son prescripteur, conduisant le tribunal à le débouter de son recours.

Contexte de l’affaire

Monsieur [J] a formé un recours le 5 septembre 2023 contre la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5], qui avait rejeté sa contestation concernant la date de consolidation de ses blessures suite à un accident du travail survenu le 19 septembre 2017.

Accident et blessures

Lors de cet accident, Monsieur [J] a subi une luxation du col du fémur gauche ainsi que des fractures des 4ème, 5ème et 6ème côtes à gauche, alors qu’il effectuait une livraison à scooter. Il conteste la date de consolidation des blessures, fixée par la CPAM au 27 avril 2023.

Arguments des parties

La CPAM a soutenu que Monsieur [J] devait fournir un certificat médical dans un délai de 10 jours pour appuyer sa demande. Cependant, le tribunal a constaté que Monsieur [J] n’avait soumis aucune pièce médicale à la CPAM ou à la commission de recours amiable.

Décision du tribunal

Bien que Monsieur [J] ait présenté un certificat médical au tribunal, celui-ci ne comportait pas l’identification de son prescripteur, ce qui a conduit le tribunal à ne pas le considérer comme une preuve valable. En l’absence d’autres éléments probants, le tribunal a décidé de débouter Monsieur [J] de son recours.

Conclusion du jugement

Le tribunal a statué publiquement par jugement contradictoire en premier ressort, recevant la demande de Monsieur [J] mais le déboutant de son recours, tout en le condamnant aux dépens. La décision a été rendue le 6 février 2025.

Q/R juridiques soulevées :

Quelle est la procédure à suivre pour contester une décision de la CPAM concernant la date de consolidation des blessures ?

La procédure pour contester une décision de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est régie par le Code de la sécurité sociale, notamment par l’article L. 142-1 qui stipule que :

« Les décisions de la caisse sont susceptibles de recours devant la commission de recours amiable dans un délai de deux mois à compter de leur notification. »

Dans le cas présent, l’acheteur a formé un recours le 5 septembre 2023 contre la décision de rejet de la CPAM.

Il est important de noter que l’article L. 142-2 précise que :

« Le recours doit être motivé et accompagné des pièces justificatives. »

Or, le tribunal a constaté que l’acheteur n’a pas fourni de certificat médical dans le délai imparti de 10 jours, ce qui a conduit à son déboutement.

Quelles sont les conséquences de l’absence de pièces médicales dans le cadre d’un recours ?

L’absence de pièces médicales a des conséquences directes sur la recevabilité du recours. Selon l’article R. 441-1 du Code de la sécurité sociale :

« Le demandeur doit justifier de l’état de santé par des documents médicaux pertinents. »

Dans cette affaire, l’acheteur n’a pas adressé de pièces médicales à la CPAM ni à la commission de recours amiable.

Bien qu’il ait produit un certificat médical devant le tribunal, celui-ci ne comportait pas l’identification de son prescripteur, ce qui le rendait non probant.

Ainsi, le tribunal a statué que, en l’absence de tout autre élément, l’acheteur devait être débouté de son recours.

Quels sont les droits et obligations des parties dans le cadre d’un litige avec la CPAM ?

Les droits et obligations des parties dans un litige avec la CPAM sont encadrés par le Code de la sécurité sociale. L’article L. 114-1 stipule que :

« Les assurés ont droit à une protection sociale qui garantit l’accès aux soins et à la réparation des accidents du travail. »

Cependant, l’assuré a l’obligation de fournir les documents nécessaires pour justifier sa demande, comme le précise l’article L. 431-1 :

« L’assuré doit fournir à la caisse tous les éléments nécessaires à l’instruction de son dossier. »

Dans cette affaire, l’acheteur n’a pas respecté cette obligation, ce qui a conduit à son déboutement.

La CPAM, de son côté, a l’obligation de motiver ses décisions et de les notifier dans les délais impartis.

Quelles sont les implications d’un jugement contradictoire en premier ressort ?

Un jugement contradictoire en premier ressort, comme celui rendu dans cette affaire, a des implications importantes. Selon l’article 455 du Code de procédure civile :

« Le jugement doit être motivé et énoncer les éléments de fait et de droit qui fondent la décision. »

Le tribunal a statué publiquement et a rendu sa décision par mise à disposition au greffe, ce qui signifie que les parties ont été informées de la décision et peuvent en prendre connaissance.

De plus, l’article 500 du même code précise que :

« La décision rendue en premier ressort peut faire l’objet d’un appel dans un délai d’un mois à compter de sa notification. »

Ainsi, l’acheteur a la possibilité de contester cette décision devant une cour d’appel, s’il estime que ses droits n’ont pas été respectés.