Madame [D] [W] a sollicité la prise en charge d’une dermolipectomie abdominale, lipoaspiration et fermeture de diastasis, mais sa demande a été refusée par la CPAM pour des raisons médicales. En réponse, elle a saisi la Commission médicale de recours amiable, qui a confirmé le refus. Contestant cette décision, elle a porté l’affaire devant le tribunal judiciaire de Mulhouse. Le tribunal a jugé le recours recevable et, après examen des éléments médicaux, a infirmé les décisions précédentes, reconnaissant que Madame [D] [W] remplissait les critères pour la prise en charge de l’intervention.. Consulter la source documentaire.

Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours de Madame [D] [W] est fondée sur les dispositions de l’article R.142-1-A III du Code de la sécurité sociale, qui stipule que le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.

Ce délai n’est opposable que si les voies de recours ont été mentionnées dans la notification de la décision contestée. En l’espèce, Madame [D] [W] a saisi la Commission médicale de recours amiable (CMRA) le 22 février 2023, dans le délai imparti.

La décision de la CMRA confirmant le refus de prise en charge a été notifiée le 2 juin 2023, et le recours devant le tribunal a été formé le 3 juillet 2023, respectant ainsi les délais légaux.

Ainsi, le tribunal déclare le recours de Madame [D] [W] recevable, conformément aux exigences légales.

Sur la demande d’annulation de la décision de la CPAM de refus de prise en charge de l’acte QBFA012

La demande d’annulation de la décision de la CPAM repose sur l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, qui précise que le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical nécessaires à l’attribution des prestations de l’assurance maladie.

L’article L. 315-2 indique que les avis du service de contrôle médical s’imposent à l’organisme de prise en charge. Dans ce cas, la CPAM a refusé la prise en charge de l’acte QBFA012 en raison de l’absence de tablier abdominal recouvrant le pubis et de dégradation majeure.

Cependant, Madame [D] [W] a produit des éléments nouveaux, notamment des photographies et un rapport médical du Docteur [K], attestant d’un abdomen pendulum, ce qui constitue un tablier abdominal.

Ces éléments permettent de reconsidérer la décision initiale de la CPAM et l’avis de la CMRA, qui ne prenaient pas en compte cette nouvelle information. Par conséquent, le tribunal infirme les décisions précédentes et reconnaît que Madame [D] [W] répond aux critères de prise en charge de l’intervention codifiée QBFA012.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du Code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, sauf décision motivée du juge. En l’espèce, la CPAM du Haut-Rhin, ayant succombé dans ses demandes, sera condamnée à supporter les dépens de l’instance.

Cette disposition vise à garantir que la partie qui a perdu le litige assume les frais engagés, ce qui est ici appliqué en raison de la décision favorable rendue en faveur de Madame [D] [W].

Ainsi, le tribunal ordonne à la CPAM de prendre en charge les dépens, conformément aux règles de procédure civile en vigueur.