Le 26 mai 2023, la société [5] a signalé à la CPAM un accident du travail impliquant Madame [V] [T], survenu le 25 mai. Un malaise ayant entraîné une chute a été confirmé par un certificat médical. Le 25 août, la CPAM a décidé de prendre en charge l’accident, décision contestée par la société le 18 octobre. La commission de recours amiable a rejeté cette contestation le 15 janvier 2024. La société a ensuite saisi le Tribunal, arguant d’un manque d’éléments dans le dossier. Le Tribunal a finalement jugé que l’absence de certificats médicaux ne violait pas le principe du contradictoire.. Consulter la source documentaire.

Quelles sont les obligations de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) en matière de respect du contradictoire lors de la prise en charge d’un accident du travail ?

La CPAM est tenue de respecter le principe du contradictoire, qui est un fondement essentiel du droit à un procès équitable. Selon l’article R 441-8 du Code de la sécurité sociale, lorsque la caisse engage des investigations, elle doit informer l’employeur et la victime des éléments sur lesquels elle se fonde pour prendre sa décision.

Cet article stipule :

« I.- Lorsque la caisse engage des investigations, elle dispose d’un délai de quatre-vingt-dix jours francs à compter de la date à laquelle elle dispose de la déclaration d’accident et du certificat médical initial pour statuer sur le caractère professionnel de l’accident.

Dans ce cas, la caisse adresse un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l’accident à l’employeur ainsi qu’à la victime ou ses représentants, dans le délai de trente jours francs mentionné à l’article R. 441-7 et par tout moyen conférant date certaine à sa réception. »

De plus, l’article R 441-14 précise que le dossier constitué par la caisse doit comprendre divers éléments, notamment :

« 1°) la déclaration d’accident ou de maladie professionnelle ;
2°) les divers certificats médicaux détenus par la caisse ;
3°) les constats faits par la caisse primaire ;
4°) les informations communiquées à la caisse par la victime ou ses représentants ainsi que par l’employeur ;
5°) les éléments communiqués par la caisse régionale ou, le cas échéant, tout autre organisme. »

Ainsi, la CPAM doit mettre à disposition de l’employeur et de la victime l’ensemble des éléments susceptibles de faire grief, afin qu’ils puissent formuler leurs observations.

La décision de prise en charge de l’accident du travail peut-elle être déclarée inopposable à l’employeur en raison d’un manquement au respect du contradictoire ?

Oui, la décision de prise en charge peut être déclarée inopposable à l’employeur si la CPAM ne respecte pas le principe du contradictoire. Dans le cas présent, la société [5] a soutenu que le dossier mis à sa disposition ne contenait pas tous les certificats médicaux, notamment ceux de prolongation, ce qui constitue une violation des dispositions de l’article R 441-14.

L’article R 441-14 du Code de la sécurité sociale précise que :

« Le dossier constitué par la caisse primaire doit comprendre :
1°) la déclaration d’accident ou de maladie professionnelle ;
2°) les divers certificats médicaux détenus par la caisse ;
3°) les constats faits par la caisse primaire ;
4°) les informations communiquées à la caisse par la victime ou ses représentants ainsi que par l’employeur ;
5°) les éléments communiqués par la caisse régionale ou, le cas échéant, tout autre organisme. »

La jurisprudence a établi que l’absence de certains documents dans le dossier peut entraîner l’inopposabilité de la décision de prise en charge. Cependant, la CPAM a fait valoir que les certificats médicaux de prolongation ne sont pas nécessaires pour établir le lien entre l’accident et l’activité professionnelle, ce qui a été confirmé par plusieurs arrêts de la Cour de cassation.

Quels sont les critères pour déterminer si un certificat médical doit figurer dans le dossier de la CPAM ?

Les critères pour déterminer si un certificat médical doit figurer dans le dossier de la CPAM sont principalement liés à la pertinence de ces documents pour établir le lien entre l’accident et l’activité professionnelle. Selon la jurisprudence, seuls les certificats médicaux qui portent sur le lien entre l’affection et l’activité professionnelle doivent être inclus.

La Cour de cassation a jugé que :

« En statuant ainsi alors d’une part qu’il ressortait de ses constatations que l’employeur avait eu communication de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial, et avait eu connaissance du questionnaire rempli par ses soins et, d’autre part qu’aucun manquement au respect du principe du contradictoire ne pouvait résulter de ce que les certificats médicaux de prolongation n’avaient pas été mis à la disposition de l’employeur. »

Cela signifie que les certificats médicaux de prolongation, qui ne portent pas sur le lien entre l’affection et l’activité professionnelle, ne sont pas requis dans le dossier.

Comment la réforme de 2019 a-t-elle modifié les obligations de la CPAM concernant les certificats médicaux ?

La réforme de 2019 a modifié les obligations de la CPAM en matière de certificats médicaux, notamment en ce qui concerne la gestion des arrêts de travail. Depuis le 7 mai 2022, l’avis d’arrêt de travail Cerfa est devenu le support unique pour toutes les prescriptions d’arrêt de travail.

Cette réforme a conduit à l’élimination des certificats médicaux de prolongation d’arrêt de travail ou de soins. Ainsi, le certificat médical AT/MP ne porte plus de prescription d’arrêt de travail, et il appartient au praticien d’adresser directement l’avis au médecin conseil de la caisse.

Les articles R441-8 et R441-14, dans leur version actuelle, stipulent que la CPAM doit instruire sur la base du certificat médical initial d’accident du travail ou de maladie professionnelle, ainsi que sur la base du certificat d’accident ou de maladie professionnelle de rechute ou de nouvelle lésion.

En conséquence, les certificats médicaux de prolongation ne sont plus considérés comme des éléments nécessaires à la prise de décision de la CPAM concernant la prise en charge d’un accident du travail.