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L’Essentiel : Monsieur [D] [Z], né le 9 juin 1968, a demandé la révision de sa pension d’invalidité de catégorie 1, rejetée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône en raison de documents médicaux manquants. Après un recours sans réponse, le médecin conseil a conclu qu’il n’était pas totalement incapable de travailler. Cependant, suite à une consultation ordonnée par le Tribunal, il a été établi qu’il présentait une invalidité rendant impossible l’exercice d’une profession. Le Tribunal a donc attribué une pension d’invalidité de 2ème catégorie à compter du 4 septembre 2023, avec des dépens à la charge de la Caisse.
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Demande de révision de pension d’invaliditéMonsieur [D] [Z], né le 9 juin 1968, a demandé la révision de sa pension d’invalidité de catégorie 1, qu’il perçoit depuis le 19 juin 2018, auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône. Rejet de la demandeLe 6 avril 2023, la Caisse a rejeté sa demande en raison de l’absence de documents médicaux requis, demandés le 28 mars 2023. Monsieur [D] [Z] a alors exercé un recours devant la commission de recours amiable, qui n’a pas répondu, entraînant une décision implicite de rejet. Évaluation médicale et décision de rejetLe 4 septembre 2023, le médecin conseil a conclu que Monsieur [D] [Z] ne présentait pas une invalidité le rendant absolument incapable d’exercer une profession. Par conséquent, la Caisse a maintenu sa pension d’invalidité en 1ère catégorie. Recours devant le Tribunal JudiciaireLe 2 octobre 2023, Monsieur [D] [Z] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Marseille pour contester la décision implicite de rejet. Il a également introduit un second recours le 15 février 2024 pour contester la décision explicite de rejet. Consultation médicale ordonnée par le TribunalLe Tribunal a ordonné une consultation médicale pour évaluer l’état de santé de Monsieur [D] [Z] à la date du 4 septembre 2023. Cette consultation a été réalisée le 10 octobre 2024, et un rapport a été notifié aux parties le 22 octobre 2024. Audience et arguments des partiesLors de l’audience du 10 décembre 2024, Monsieur [D] [Z] était représenté par son conseil, qui a soutenu que la situation de son client avait été mal appréciée et a demandé l’entérinement du rapport médical. La Caisse, bien que non représentée, a sollicité la confirmation de l’attribution d’une pension d’invalidité de catégorie 1. Motifs de la décision du TribunalLe Tribunal a rappelé que le médecin consultant devait se prononcer sur l’état de santé de Monsieur [D] [Z] à la date impartie pour statuer. Les pièces médicales postérieures à cette date ne pouvaient pas être prises en compte. Attribution de la pension d’invalidité de 2ème catégorieLe rapport du médecin consultant a conclu que Monsieur [D] [Z] présentait une invalidité le rendant absolument incapable d’exercer une profession. Le Tribunal a donc décidé d’attribuer la pension d’invalidité de 2ème catégorie à compter du 4 septembre 2023. Dépens et frais de justiceLa partie perdante est condamnée aux dépens, et dans ce cas, la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône devra en assumer la charge, à l’exception des frais de la consultation médicale, qui incomberont à la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie. Conclusion et appelLe Tribunal a ordonné la jonction des instances et a déclaré le recours de Monsieur [D] [Z] bien fondé, lui attribuant une pension d’invalidité de 2ème catégorie. La décision peut être frappée d’appel dans le mois suivant sa notification. |
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Q/R juridiques soulevées :
Quelles sont les conditions d’attribution d’une pension d’invalidité de 2ème catégorie selon le Code de la Sécurité Sociale ?La pension d’invalidité de 2ème catégorie est attribuée lorsque l’assuré présente une invalidité qui le rend absolument incapable d’exercer une profession quelconque. Selon l’article L. 341-1 du Code de la Sécurité Sociale : « L’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale correspondant à l’emploi qu’il occupait avant la date de l’arrêt de travail ayant entraîné l’état d’invalidité. » De plus, l’article L. 341-4 précise la classification des invalides : « En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : Ainsi, pour obtenir une pension d’invalidité de 2ème catégorie, il est nécessaire de prouver une incapacité totale à exercer toute activité professionnelle. Quel est le rôle du médecin conseil dans l’évaluation de l’invalidité ?Le médecin conseil joue un rôle crucial dans l’évaluation de l’état de santé de l’assuré et dans la détermination de son taux d’invalidité. L’article R. 341-2 du Code de la Sécurité Sociale stipule que : « La pension d’invalidité est attribuée en fonction de l’état de santé de l’assuré, évalué par un médecin conseil. Ce dernier doit établir un rapport sur la capacité de travail ou de gain de l’assuré. » Dans le cas de Monsieur [D] [Z], le médecin conseil a estimé qu’il ne présentait pas une invalidité le rendant absolument incapable d’exercer une profession quelconque, ce qui a conduit à un rejet de sa demande initiale. Cependant, le rapport du Docteur [R], médecin consultant, a contredit cette évaluation en affirmant que l’assuré présentait une réduction de ses capacités de travail des deux tiers, justifiant ainsi une pension d’invalidité de 2ème catégorie. Quelles sont les conséquences d’une décision implicite de rejet par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ?Une décision implicite de rejet se produit lorsque la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ne répond pas à une demande dans un délai raisonnable. Selon l’article R. 142-10-5 du Code de la Sécurité Sociale : « En l’absence de réponse dans un délai de deux mois, la demande est considérée comme rejetée. » Dans le cas de Monsieur [D] [Z], le silence de la Caisse sur son recours a entraîné une décision implicite de rejet, ce qui lui a permis de saisir le tribunal pour contester cette décision. Cette procédure est essentielle pour garantir les droits des assurés et leur permettre de faire appel des décisions qui les affectent. Comment le tribunal a-t-il statué sur la demande de pension d’invalidité de 2ème catégorie ?Le tribunal a examiné les éléments de preuve, y compris le rapport médical du Docteur [R], et a statué en faveur de Monsieur [D] [Z]. Le tribunal a rappelé que : « À la date impartie pour statuer du 4 septembre 2023, Monsieur [D] [Z] présentait un état d’invalidité le rendant absolument incapable d’exercer une profession quelconque, justifiant son classement en 2ème catégorie des invalides. » Cette décision a été fondée sur l’évaluation médicale qui a démontré que l’assuré remplissait les conditions requises pour bénéficier d’une pension d’invalidité de 2ème catégorie, conformément aux articles L. 341-1 et L. 341-4 du Code de la Sécurité Sociale. Quelles sont les implications financières de la décision du tribunal concernant les dépens ?La décision du tribunal a également des implications financières concernant les dépens. L’article 696 du Code de procédure civile stipule que : « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie. » Dans cette affaire, le recours de Monsieur [D] [Z] ayant été déclaré bien fondé, les dépens ont été mis à la charge de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône. Cependant, les frais de la consultation médicale ordonnée par le tribunal ont été à la charge de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie, conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du Code de la Sécurité Sociale. Cela souligne l’importance de la répartition des coûts dans les procédures judiciaires liées aux demandes de pension d’invalidité. |
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Localité 3]
[XXXXXXXX01]
JUGEMENT N°24/05129 du 17 Janvier 2025
Numéro de recours: N° RG 23/03931 – N° Portalis DBW3-W-B7H-37ML
AFFAIRE :
DEMANDEUR
Monsieur [D] [Z]
né le 09 Juin 1968
[Adresse 5]
[Localité 2]
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2024-002366 du 28/02/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de Marseille)
représenté par Me Nesrine TRAD, avocat au barreau de MARSEILLE
C/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
*****
[Localité 4]
non comparante, ni représentée
DÉBATS : A l’audience Publique du 10 Décembre 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : FRAYSSINET MARIE CLAUDE
Assesseurs : VERNIER Eric
AGGAL AIi
Greffier lors des débats : DISCAZAUX Hélène,
A l’issue de laquelle, la partie a été avisée que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 17 Janvier 2025
NATURE DU JUGEMENT
réputée contradictoire et en premier ressort
Monsieur [D] [Z], né le 9 juin 1968, a sollicité la révision de sa pension d’invalidité de catégorie 1 dont il bénéficie depuis le 19 juin 2018, auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône.
Le 6 avril 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône a rejeté sa demande au motif que les documents médicaux demandés le 28 mars 2023 n’avaient pas été fournis.
Monsieur [D] [Z] voulant obtenir une pension d’invalidité de deuxième catégorie, a exercé, par l’intermédiaire de son conseil, un recours devant la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie qui n’a pas répondu, faisant ainsi naître une décision implicite de rejet.
Puis, suivant avis du 4 septembre 2023, le médecin conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches du Rhône a estimé que Monsieur [D] [Z] ne présentait pas une invalidité le rendant absolument incapable d’exercer une profession quelconque. Par décision notifiée le 13 septembre 2023, la Caisse a rejeté sa demande de pension d’invalidité 2ème catégorie et maintenu la pension d’invalidité en 1ère catégorie.
Par courrier du 2 octobre 2023, Monsieur [D] [Z] a saisi, par l’intermédiaire de son conseil, le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Marseille d’un recours tendant à contester la décision implicite de rejet (RG 23/03931).
Par courrier daté du 15 février 2024, Monsieur [D] [Z] a saisi une seconde fois, par l’intermédiaire de son coneil, le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Marseille d’un recours tendant à contester la décision explicite de rejet de la pension d’invalidité 2ème catégorie (RG 24/00927).
Conformément aux dispositions de l’article 367 du code de procédure civile, il est dans l’intérêt d’une bonne justice d’ordonner la jonction des affaires RG 23/03931 et RG 24/00927 qui concernent la même affaire, avec poursuite de l’instance sous le numéro RG 23/03931.
Le Tribunal a ordonné une consultation médicale préalable confiée au Docteur [R], médecin consultant, avec pour mission de donner son avis sur le taux d’invalidité dont Monsieur [D] [Z] demeurait atteint, à la date impartie pour statuer, soit à la date du 4 septembre 2023 (date de l’avis du médecin conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie) et de dire si son état de santé le rendait absolument incapable d’exercer une profession quelconque.
Cette mesure a été exécutée le 10 octobre 2024 et a donné lieu à un rapport écrit qui a été notifié aux parties le 22 octobre 2024.
L’affaire a été appelée à l’audience du 10 décembre 2024 à laquelle les parties ont été convoquées dans les formes et délais légaux.
Monsieur [D] [Z] est absent à l’audience, mais représenté par son conseil.
Il a maintenu la demande de révision de la pension d’invalidité en expliquant que la situation de son client avait été mal appréciée.
Il a demandé l’entérinement du rapport médical du Docteur [R] et a maintenu sa demande de pension d’invalidité de 2ème catégorie.
La Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône qui a produit des documents relatifs aux situations socioprofessionnelle et médicale du requérant, conformément aux dispositions de l’article R. 143-8 du Code de la Sécurité Sociale, n’est pas représentée à l’audience.
Elle a fait parvenir au greffe un courrier du 14 mars 2024 dans lequel elle a sollicité du tribunal la confirmation de l’attribution d’une pension d’invalidité de catégorie 1.
titre liminaire, le tribunal rappelle que le médecin désigné qui examine le dossier médical soumis au Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Marseille est chargé de se prononcer sur l’état de santé de Monsieur [D] [Z] à la date impartie pour statuer soit en l’espèce, au 4 septembre 2023.
En cas d’aggravation postérieure, il appartiendra à l’intéressé de formuler une nouvelle demande auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie à laquelle le requérant sera affilié.
Les pièces médicales contemporaines produites, soit postérieures à la date impartie, ne pourront, dès lors, pas être prises en considération.
Sur le bien fondé de la demande de pension d’invalidité de 2ème catégorie
VU les articles L 341-1, L 341-3, L 341-4 et R 341-2 du Code de la Sécurité Sociale;
Vu l’article R-142-10 -5 du Code de la Sécurité Sociale ;
Aux termes des articles L. 341-1 et R 341-2 du code de la sécurité sociale, l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale correspondant à l’emploi qu’il occupait avant la date de l’arrêt de travail ayant entraîné l’état d’invalidité.
L’article L. 341-4 du même code dispose enfin qu’en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :
1°catégorie : invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;
2°catégorie : invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;
3° catégorie : invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
Dans son rapport de consultation médicale préalable, le Docteur [R], médecin consultant, a exposé que Monsieur [D] [Z] présentait, à la date impartie pour statuer, une importante polypathologie non équilibrée, des troubles lipidiques avec stéatose hépatique, un diabète insulinorequérant et un syndrome anxiodépressif sévère chez un assuré de 56 ans. Selon le médecin consultant; le demandeur présente une réduction de ses capacités de travail ou de gain des deux tiers et est absolument incapable d’exercer une profession quelconque.
Au regard des divers éléments soumis à son appréciation et du rapport du médecin, dont il adopte les conclusions, le Tribunal, s’estimant suffisamment informé, décide d’attribuer la pension d’invalidité de 2ème catégorie à Monsieur [D] [Z] à compter du 4 septembre 2023.
Sur les dépens :
Vu l’article 696 du code de procédure civile;
La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.
En l’espèce, le recours de Monsieur [D] [Z] ayant été déclaré bien fondé, les dépens seront mis à la charge de la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône, à l’exclusion des frais de la consultation médicale ordonnée par la présente juridiction à l’audience, conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du Code de la Sécurité Sociale, qui incomberont à la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie.
Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Marseille, statuant par jugement réputé contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi, par mise à disposition du jugement au Greffe le 17 janvier 2025 ;
Ordonne la jonction des instances enregistrées sous les numéros RG 23/03931 et RG 24/00927 concernant la même affaire, avec poursuite de l’instance sous le numéro RG 23/03931 ;
DÉCLARE le recours de Monsieur [D] [Z] bien fondé ;
DIT qu’à la date impartie pour statuer du 4 septembre 2023, Monsieur [D] [Z] présentait un état d’invalidité le rendant absolument incapable d’exercer une profession quelconque, justifiant son classement en 2ème catégorie des invalides et lui attribue une pension d’invalidité de 2ème catégorie à compter du 4 septembre 2023, sous réserve de remplir les conditions administratives règlementaires ;
RAPPELLE qu’une pension d’invalidité est toujours attribuée à titre temporaire et peut être supprimée ou modifiée par la Caisse primaire d’assurance maladie après réexamen de la situation de l’intéressé ;
LAISSE les éventuels dépens à la charge de la Caisse primaire d’assurance maladie des Bouches du Rhône , à l’exclusion des frais de la consultation médicale ordonnée par la présente juridiction à l’audience, conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du Code de la Sécurité Sociale, qui incomberont à la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie ;
RAPPELLE que la présente décision peut être immédiatement frappée d’appel dans le mois de la réception de sa notification, à peine de forclusion.
L’Agent du greffe, La Présidente,
H. DISCAZAUX MC. FRAYSSINET
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