Mme [I], serveuse de direction chez Compass Group France depuis 2001, a déclaré une maladie professionnelle le 5 avril 2023, diagnostiquée comme une « tendinopathie calcifiante du sus épineux et du subscapulaire gauche ». La caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines a refusé sa prise en charge, la requalifiant en « tendinopathie chronique de la coiffe des rotateurs ». Après un recours rejeté par la commission de recours amiable, Mme [I] a saisi le tribunal judiciaire de Versailles. Ce dernier a reconnu la pathologie comme hors tableau, renvoyant le dossier à la caisse pour une nouvelle instruction, tout en sursis à statuer sur la prise en charge.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la définition d’une maladie professionnelle selon le Code de la sécurité sociale ?

Selon l’article L.461-1 du Code de la sécurité sociale, est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie peut être reconnue d’origine professionnelle lorsqu’il est établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Peut également être reconnue d’origine professionnelle une maladie non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès ou une incapacité permanente d’un taux déterminé.

Dans les cas mentionnés, la caisse primaire reconnaît l’origine professionnelle de la maladie après avis motivé d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

Quelles sont les conditions pour qu’une maladie soit reconnue hors tableau ?

L’article L.461-1 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale stipule que pour qu’une maladie soit reconnue hors tableau, il doit être établi qu’elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Cela implique que la maladie ne doit pas figurer dans un tableau de maladies professionnelles, mais qu’il existe un lien direct entre la pathologie et les conditions de travail de l’assuré.

La caisse doit alors instruire la demande selon les règles applicables aux maladies hors tableau, ce qui inclut la possibilité de saisir un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles si nécessaire.

Il est important de noter que la reconnaissance d’une maladie hors tableau nécessite une évaluation rigoureuse des éléments médicaux et des conditions de travail.

Quels sont les effets d’une décision de refus de prise en charge d’une maladie professionnelle ?

La décision de refus de prise en charge d’une maladie professionnelle a pour effet de ne pas reconnaître l’origine professionnelle de la pathologie déclarée par l’assuré.

Cela signifie que l’assuré ne pourra pas bénéficier des prestations liées à la reconnaissance de la maladie professionnelle, telles que les indemnités journalières ou la prise en charge des frais médicaux.

En cas de contestation, l’assuré peut saisir la commission de recours amiable, comme cela a été fait par Mme [I], et si le recours est rejeté, il peut ensuite saisir le tribunal judiciaire.

Il est essentiel que l’assuré présente des éléments probants pour contester la décision de la caisse, notamment des certificats médicaux et des preuves de l’exposition aux risques professionnels.

Comment se déroule l’instruction d’une demande de reconnaissance de maladie professionnelle ?

L’instruction d’une demande de reconnaissance de maladie professionnelle se déroule en plusieurs étapes, conformément aux dispositions du Code de la sécurité sociale.

Tout d’abord, l’assuré doit déposer une déclaration de maladie professionnelle accompagnée d’un certificat médical initial. La caisse primaire d’assurance maladie examine cette déclaration et peut demander des informations complémentaires.

Si la maladie est inscrite dans un tableau, la caisse doit vérifier si les conditions d’application sont remplies. Si la maladie est hors tableau, la caisse doit instruire la demande selon les règles applicables aux maladies hors tableau.

En cas de doute ou de contestation, la caisse peut saisir un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles pour obtenir un avis motivé sur l’origine professionnelle de la maladie.

Quelles sont les conséquences d’une décision de sursis à statuer sur une demande de prise en charge ?

Le sursis à statuer sur une demande de prise en charge signifie que le tribunal suspend sa décision jusqu’à ce que la caisse ait terminé l’instruction de la demande.

Cela permet d’éviter une décision prématurée qui pourrait être inappropriée si la caisse devait reconnaître l’origine professionnelle de la maladie après une nouvelle évaluation.

Le sursis à statuer est une mesure qui garantit que toutes les informations pertinentes sont prises en compte avant de rendre une décision définitive sur la prise en charge des frais médicaux et des indemnités.

Cette procédure assure également que les droits de l’assuré sont protégés et que la caisse respecte ses obligations d’instruction des demandes de reconnaissance de maladies professionnelles.