Le 26 février 2020, un accident impliquant M. [U] [J], conseiller relations clients, a été déclaré après un malaise survenu le 4 février. La caisse primaire d’assurance maladie a pris en charge l’accident, mais a refusé de couvrir un syndrome anxio-dépressif ultérieur, invoquant l’absence de lien avec l’accident. Malgré une contestation et une expertise médicale, la décision de refus a été maintenue. La commission de recours amiable et le tribunal judiciaire de Versailles ont confirmé la guérison de la victime au 31 mars 2021. En appel, la Cour a rejeté les demandes de la victime, confirmant le jugement initial.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la date de guérison de la victime selon la caisse primaire d’assurance maladie ?

La caisse primaire d’assurance maladie a notifié à la victime la date de guérison au 31 mars 2021.

Cette décision est fondée sur l’article R. 433-17 du code de la sécurité sociale, qui stipule :

« Dès réception du certificat médical prévu au deuxième alinéa de l’article L. 441-6, la caisse primaire fixe, après avis du médecin-conseil, la date de la guérison ou de la consolidation de la blessure.

Si la caisse conteste le contenu du certificat médical, il est statué dans les conditions fixées par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier.

Dans le cas où le certificat prévu au deuxième alinéa de l’article L. 441-6 n’est pas fourni à la caisse, celle-ci, après avis du médecin-conseil, notifie à la victime par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception la date qu’elle entend retenir comme date de la guérison ou de la consolidation de la blessure.

Elle fait connaître également cette intention au médecin traitant. Si le certificat médical ne lui parvient pas dans un délai de dix jours à compter de la notification à la victime, la date, ainsi notifiée, devient définitive. »

Dans cette affaire, la caisse a constaté la guérison de la victime au 31 mars 2021, et la victime n’a pas apporté d’éléments probants pour contester cette date.

La caisse a-t-elle le droit de refuser la prise en charge d’une nouvelle lésion ?

Oui, la caisse a le droit de refuser la prise en charge d’une nouvelle lésion si elle ne peut établir un lien entre cette lésion et l’accident initial.

L’article R. 441-16 du code de la sécurité sociale précise :

« En cas de rechute ou d’une nouvelle lésion consécutive à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, la caisse dispose d’un délai de soixante jours francs à compter de la date à laquelle elle reçoit le certificat médical faisant mention de la rechute ou de la nouvelle lésion pour statuer sur son imputabilité à l’accident ou à la maladie professionnelle.

Si l’accident ou la maladie concernée n’est pas encore reconnu lorsque la caisse reçoit ce certificat, le délai de soixante jours court à compter de la date de cette reconnaissance. »

Dans le cas présent, la caisse a refusé de prendre en charge le syndrome anxio dépressif réactionnel, considérant qu’il n’y avait pas de lien établi entre cette lésion et l’accident du 4 février 2020.

Le médecin expert a confirmé cette absence de lien, ce qui a conduit à la décision de la caisse.

Quels sont les éléments à fournir pour contester la date de guérison ?

Pour contester la date de guérison, la victime doit fournir des certificats médicaux récents et probants qui établissent que son état de santé n’est pas consolidé.

L’article R. 433-17 du code de la sécurité sociale, déjà cité, indique que la caisse fixe la date de guérison après réception du certificat médical.

Si la caisse conteste le contenu de ce certificat, il est statué selon les procédures établies.

Dans cette affaire, la victime a produit des certificats médicaux postérieurs à la date de guérison notifiée, mais ceux-ci n’ont pas établi de lien entre le malaise vagal et le syndrome anxio dépressif.

Les médecins ont attesté de la nécessité de soins, mais sans établir que les conséquences du malaise vagal étaient encore présentes après le 31 mars 2021.

Quelles sont les conséquences de la décision de la caisse sur les dépens et les demandes accessoires ?

La décision de la caisse a des conséquences sur les dépens et les demandes accessoires, notamment en ce qui concerne l’article 700 du code de procédure civile.

Cet article stipule :

« Dans toutes les instances, le juge peut condamner la partie perdante à payer à l’autre partie une somme au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. »

Dans cette affaire, la victime a été condamnée aux dépens d’appel, car elle a succombé dans ses demandes.

La caisse, quant à elle, a été déboutée de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700, ce qui signifie qu’aucune des parties n’a obtenu gain de cause sur ce point.

Cela souligne l’importance de la solidité des arguments et des preuves présentés lors des procédures judiciaires.