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L’Essentiel : La caisse primaire d’assurance maladie du Gers a notifié un indu à la société de transport suite à des anomalies de facturation détectées lors d’un contrôle. En réponse, la société a contesté cette décision devant une juridiction compétente. La caisse a soutenu que certaines factures étaient incomplètes, justifiant ainsi le recouvrement des indus. La Cour a rappelé que le non-respect des règles de facturation permet à l’organisme de récupérer les indus. Toutefois, la cour d’appel a débouté la caisse, considérant que les factures régularisées n’avaient pas été prouvées non conformes, sans vérifier leur envoi dans les délais requis.
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Contexte de l’affaireLa caisse primaire d’assurance maladie du Gers a notifié à la société de transport un indu en raison d’anomalies de facturation, suite à un contrôle effectué le 29 octobre 2018. Recours de la sociétéEn réponse à cette notification, la société a saisi une juridiction compétente pour contester la décision de la caisse concernant les indus. Arguments de la caisseLa caisse a soutenu que l’arrêt de la cour d’appel était erroné en déclarant injustifiés certains indus liés à des factures incomplètes ou sans signature, arguant que la prise en charge des frais de transport nécessite des documents conformes et remis dans les délais. Réponse de la CourLa Cour a rappelé que, selon le code de la sécurité sociale, le non-respect des règles de facturation permet à l’organisme de recouvrer les indus auprès du professionnel de santé. Conditions de facturationLes textes précisent que les factures doivent être complètes, comporter la signature de l’assuré, et être transmises dans les délais impartis pour être valides. Décision de la cour d’appelLa cour d’appel a décidé de débouter la caisse de certains indus, considérant que les factures, bien que régularisées, n’avaient pas été prouvées comme non conformes par la caisse. Critique de la décisionCependant, la cour d’appel n’a pas vérifié si les factures signées avaient été envoyées dans les délais requis, ce qui a conduit à une absence de base légale dans sa décision. |
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Q/R juridiques soulevées :
Quelles sont les obligations de facturation des frais de transport selon le code de la sécurité sociale ?Les obligations de facturation des frais de transport sont clairement établies par plusieurs articles du code de la sécurité sociale. Selon l’article L. 322-5-2, « le transporteur sanitaire transmet à l’organisme les factures de transport établies conformément à un modèle fixé par arrêté ministériel, chaque facture de transport ou son éventuelle annexe étant dûment complétée et comportant notamment, sauf cas de force majeure, la signature de la personne transportée ou celle de son représentant attestant la réalité et les conditions du transport. » De plus, l’article R. 161-47 précise que « les factures doivent être accompagnées des pièces justificatives nécessaires à la prise en charge des frais de transport. » Il est donc impératif que les factures soient complètes et signées pour être valides. En cas de non-respect de ces obligations, l’organisme de sécurité sociale peut exiger la restitution des prestations, comme le stipule l’article L. 133-4 : « en cas d’inobservation des règles de facturation, l’organisme qui a pris en charge les actes recouvre l’indu auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles. » Quels sont les délais de transmission des pièces justificatives pour la prise en charge des frais de transport ?Les délais de transmission des pièces justificatives sont également encadrés par le code de la sécurité sociale. L’article R. 161-48 indique que « le professionnel de santé doit transmettre les pièces justificatives dans un délai imparti, fixé par arrêté. » Ce délai est déterminant car, comme le souligne l’article L. 322-5-2, « lorsque le professionnel de santé n’a pas transmis, dans le délai imparti, les pièces justifiant le paiement, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de celui-ci la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. » Ainsi, le non-respect de ces délais peut entraîner des conséquences financières pour le professionnel de santé, qui pourrait être contraint de rembourser les sommes perçues. Il est donc essentiel pour les transporteurs sanitaires de respecter ces délais afin d’éviter des indus. Comment la régularisation des factures affecte-t-elle la décision de remboursement par l’assurance maladie ?La régularisation des factures joue un rôle déterminant dans la décision de remboursement par l’assurance maladie. Selon l’arrêt de la cour d’appel, « les factures originellement dépourvues de la signature de l’assuré ont été régularisées, de sorte que, présentées complètes à l’audience, ces factures ne peuvent donner lieu à remboursement par le transporteur. » Cependant, il est déterminant que cette régularisation intervienne dans les délais requis. L’article L. 133-4 stipule que « l’organisme qui a pris en charge les actes recouvre l’indu auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles. » Ainsi, si les factures régularisées n’ont pas été transmises dans les délais, la caisse peut toujours exiger la restitution des sommes versées. La cour d’appel a donc été critiquée pour ne pas avoir vérifié si les factures avaient été adressées dans les délais requis, ce qui a conduit à une décision potentiellement erronée. Quelles sont les conséquences d’une facturation incomplète ou non conforme ?Les conséquences d’une facturation incomplète ou non conforme sont significatives et peuvent entraîner des indus. L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précise que « en cas d’inobservation des règles de facturation, l’organisme qui a pris en charge les actes recouvre l’indu auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles. » Cela signifie que si un transporteur ne respecte pas les exigences de facturation, il peut être contraint de rembourser les sommes perçues. De plus, l’article R. 161-47 stipule que « les factures doivent être accompagnées des pièces justificatives nécessaires à la prise en charge des frais de transport. » Le défaut de ces pièces peut également entraîner des refus de remboursement. En somme, la conformité des factures est essentielle pour garantir le droit au remboursement des frais de transport par l’assurance maladie. |
AF1
COUR DE CASSATION
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Audience publique du 9 janvier 2025
Cassation
Mme MARTINEL, président
Arrêt n° 12 F-D
Pourvoi n° V 22-24.831
R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 9 JANVIER 2025
La caisse primaire d’assurance maladie du Gers, dont le siège est [Adresse 1], a formé le pourvoi n° V 22-24.831 contre l’arrêt rendu le 25 novembre 2022 par la cour d’appel de Toulouse (4e chambre, section 3, chambre sociale), dans le litige l’opposant à la société [3], société à responsabilité limitée, dont le siège est [Adresse 2], défenderesse à la cassation.
La demanderesse invoque, à l’appui de son pourvoi, un moyen de cassation.
Le dossier a été communiqué au procureur général.
Sur le rapport de M. Reveneau, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d’assurance maladie du Gers, de la SCP Rocheteau, Uzan-Sarano et Goulet, avocat de la société [3], et l’avis de Mme Pieri-Gauthier, avocat général, après débats en l’audience publique du 20 novembre 2024 où étaient présents Mme Martinel, président, M. Reveneau, conseiller rapporteur, Mme Renault-Malignac, conseiller doyen, et Mme Gratian, greffier de chambre,
la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.
1. Selon l’arrêt attaqué (Toulouse, 25 novembre 2022), à la suite d’un contrôle de la facturation des transports effectués par la société [3] (la société), la caisse primaire d’assurance maladie du Gers (la caisse) a notifié à cette société, le 29 octobre 2018, un indu d’un certain montant correspondant à des anomalies de facturation.
2. La société a saisi d’un recours une juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.
Sur le moyen, pris en sa deuxième branche
Enoncé du moyen
3. La caisse fait grief à l’arrêt de dire injustifiés les indus relatifs à des annexes et factures incomplètes ou dépourvues de signatures, et de limiter en conséquence le montant de la condamnation du professionnel de santé au remboursement de l’indu à une certaine somme, alors « que la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport postule la présentation d’une facture, ou d’une annexe, revêtue de la signature de l’assuré et détaillant les trajets ; que la transmission de ces pièces justifiant le paiement doit intervenir dans les délais réglementairement prévus, sachant qu’à défaut, l’organisme de sécurité sociale peut exiger du transporteur la restitution de tout ou partie des prestations ; que par suite, le défaut de signature ou de mention du détail des trajets ne peut être régularisée hors les délais réglementairement prévus ; qu’en annulant l’indu, au motif que les factures et annexes avaient [été] complétées et régularisées, sans s’interroger quant à la date de la régularisation, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles 11 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévue à l’article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale et L. 161-33, R. 161-47 et R. 161-48 du code de la sécurité sociale ».
Vu les articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, L. 322-5-2, R. 161-47 et R. 161-48 du même code, et les articles 10 et 11 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévue à l’article L. 322-5-2, conclue le 26 décembre 2002 et réputée approuvée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale :
4. Selon le premier et le deuxième de ces textes, en cas d’inobservation des règles de facturation des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1 du même code, l’organisme qui a pris en charge les actes recouvre l’indu auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles.
5. Il résulte des cinquième et sixième de ces textes que le transporteur sanitaire transmet à l’organisme les factures de transport établies conformément à un modèle fixé par arrêté ministériel, chaque facture de transport ou son éventuelle annexe étant dûment complétée et comportant notamment, sauf cas de force majeure, la signature de la personne transportée ou celle de son représentant attestant la réalité et les conditions du transport.
6. Selon les troisième et quatrième, lorsque le professionnel de santé n’a pas transmis, dans le délai imparti, les pièces justifiant le paiement, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de celui-ci la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.
7. Pour débouter la caisse de certains indus réclamés, l’arrêt retient que les factures originellement dépourvues de la signature de l’assuré ont été régularisées, de sorte que, présentées complètes à l’audience devant la cour d’appel, ces factures, à défaut pour la caisse d’apporter la preuve de ce qu’elles n’auraient pas correspondu à des prestations réellement effectuées ou n’auraient pas été conformes aux conditions requises pour leur prise en charge, ne peuvent donner lieu à remboursement par le transporteur.
8. En se déterminant ainsi, sans constater que les factures litigieuses pourvues de la signature de l’assuré avaient été adressées à la caisse par le professionnel de santé dans les délais requis, la cour d’appel a privé sa décision de base légale.
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