MINUTE n°
N° RG 23/00446 – N° Portalis DB2G-W-B7H-IKKU

EA
République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 10 JANVIER 2025
Dans la procédure introduite par :

Madame [D] [W]
demeurant 52 rue Vauban – 68128 VILLAGE-NEUF
assistée de Maître Aurore MARTIN-KEUSCH – LUTTENAUER, avocat au barreau de MULHOUSE, comparante

– partie demanderesse –

A l’encontre de :

CPAM DU HAUT RHIN
dont le siège social est sis 19 Bld du Champ de Mars – 68000 COLMAR
non comparante et dispensée de comparution

– partie défenderesse –

Le Tribunal composé de :

Président : Claire ROUSSEAU, Juge
Assesseur : Pierre-Paul SCHLEGEL, Représentant des employeurs et travailleurs indépendants
Assesseur : Stéphane PATOIS, Représentant des travailleurs salariés
Greffier : Emilie ABAD, Greffier

Jugement contradictoire en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 14 novembre 2024, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

Madame [D] [W] a sollicité la prise en charge d’une dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, lipoaspiration de l’abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l’abdomen, codifiée QBFA012 à la classification commune des actes médicaux, selon une demande d’accord préalable établie par le Docteur [P], chirurgien plasticien, le 11 janvier 2023.
Le 13 janvier 2023, un refus de prise en charge de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Haut-Rhin était notifié à Madame [D] [W] pour un motif d’ordre médical.
Par courrier du 22 février 2023, Madame [D] [W] a saisi la Commission médicale de recours amiable (CMRA) de la région Grand Est en contestation de la décision du médecin conseil du 13 janvier 2023.
Lors de sa séance du 25 avril 2023, la commission médicale de recours amiable a confirmé le refus de prise en charge notifié le 13 janvier 2023.
Cette décision lui était notifiée le 2 juin 2023.
Le 3 juillet 2023, par lettre recommandée avec accusé de réception Madame [D] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse en contestation de la décision de la commission médicale de recours amiable.
L’affaire a été appelée, après un renvoi, à l’audience du 14 novembre 2024 à laquelle, à défaut de conciliation possible, elle a été plaidée.

Madame [D] [W], comparante et régulièrement assistée par son avocate, a repris ses conclusions du 14 mars 2024 dans lesquelles elle demande à la juridiction de :
– Déclarer Madame [D] [W] recevable et bien fondée en ses demandes, fins et conclusions,
Par conséquent,
– Annuler et réformer décision prise par la Commission médicale de recours amiable le 2 juin 2023, ensemble la décision de refus de la CPAM ;
– Dire et juger que l’opération pour laquelle Madame [D] [W] a sollicité une prise en charge par la CPAM doit être considérée comme étant « un acte de chirurgie réparatrice » ;
– Dire que Madame [D] [W] répond aux critères de prise en charge de l’intervention codée QBFA012 ;
– Condamner la CPAM à prendre en charge le coût de ladite opération.

A l’audience, Madame [D] [W] produit des photographies. Elle déclare également exercer une activité en lien avec des enfants. Elle évoque également l’état de sa peau.
Elle souhaite obtenir la reconnaissance de la prise en charge par la CPAM de son opération considérée comme étant « un acte de chirurgie réparatrice », opération relevant ainsi d’une prise en charge par la CPAM et codifiée QBFA012 dans la nomenclature de la CPAM.

La Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin, dispensée de comparaître, a repris ses conclusions du 12 avril 2024 dans lesquelles elle demande à la juridiction de :
– Confirmer le bien-fondé de la décision de non prise en charge de l’acte QBFA012, notifiée par la CPAM du Haut-Rhin à Madame [D] [W] et confirmée par l’avis de la CMRA du 25 avril 2023, s’imposant à la CPAM du Haut-Rhin comme à Madame [D] [W] en vertu des articles L 141-2 et R 142-8-5 du Code de la sécurité sociale ;
– Débouter Madame [D] [W] de toutes ses demandes.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l’audience conformément à l’article 455 du code de procédure civile.
Le litige étant de valeur indéterminée, il convient de statuer par jugement rendu en premier ressort.

La décision a été mise en délibérée au 10 janvier 2025 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

Sur la recevabilité du recours

La motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés à l’article L.142-4 sont notifiés aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

En application de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est pas disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.
En l’espèce, Madame [D] [W] a saisi la CMRA le 22 février 2023.
Lors de sa séance du 25 avril 2023, la commission médicale de recours amiable a confirmé le refus de prise en charge du 13 janvier 2023. Cette décision lui était notifiée le 2 juin 2023.
Le 3 juillet 2023, par lettre recommandée avec accusé de réception Madame [D] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse en contestation de la décision de la commission de recours amiable.
Par conséquent, le recours formé par Madame [D] [W] sera déclaré recevable.

Sur la demande d’annulation de la décision de la CPAM de refus de prise en charge de l’acte QBFA012

Selon les dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
En application de l’article L. 315-2 du même code, I.- Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.
II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :
-sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;
-sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
-la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;
-le recours à une autre prestation est moins coûteux.
Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.
Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (…)
B. – Pour l’application du présent II :
1° Dans le cas d’une transmission électronique des éléments permettant de demander l’accord en vue de la prise en charge d’une prestation par les établissements de santé, ou par les professionnels exerçant en leur sein, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées dans des conditions définies par décret en Conseil d’Etat ;
2° Il peut être dérogé en tant que de besoin aux dispositions relatives à l’obligation d’homologation de certains formulaires administratifs, prévues aux articles 38 et 39 de l’ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre.
En outre, la Classification commune des actes médicaux (CCAM), au chapitre 16 et au point 16.03.13 « Dermolipectomie » indique pour l’acte dont le code est QBFA012 et le libellé « Dermolipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic, lipoaspiration de l’abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l’abdomen », au titre des conditions d’admission au remboursement, qu’il s’agit d’un acte remboursable soumis à une entente préalable et comporte à titre d’indication, la mention “chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire :
– après amaigrissement pour obésité morbide,
– dans les suites de la chirurgie bariatrique,
– en post opératoire ou
– en post gravidique” (soit relatif à la grossesse).

Madame [D] [W] sollicite l’annulation de la décision de la CPAM de refus de prise en charge de l’acte QBFA012.
Au soutien de ses prétentions, elle produit des photographies de son ventre ainsi que le compte rendu de rendez vous du Docteur [K] du 23 juin 2023.
Madame [D] [W] indique qu’elle présente un diastasis non détecté par le médecin conseil qui ne l’a pas examinée et qui s’est contenté de déterminer qu’elle ne présentait pas de tablier abdominal. Selon elle, les médecins auraient dû déterminer la présence d’un diastasis, c’est-à-dire une séparation des muscles de l’abdomen entre la partie gauche et la partie droite.
En l’espèce, le médecin conseil, dans sa décision du 13 janvier 2023, refuse la prise en charge de l’acte QBFA012 en raison d’un motif d’ordre médical. Cette décision indique qu’après examen de l’assurée, les différents éléments recueillis ne lui permettent pas de donner une suite favorable à la demande de prise en charge suite à l’absence de tablier abdominal recouvrant le pubis et à l’absence de dégradation majeure.
En outre, par la suite, l’avis de la CMRA pris durant sa séance du 25 avril 2023 indique qu’au vu des éléments fournis par le dossier, la commission ne possède aucun argument permettant de modifier la décision du médecin conseil et qu’un refus d’ordre médical doit être émis concernant l’acte QBFA012 car les éléments cliniques décrits ne sont pas retrouvés.
Le rapport de la CMRA s’appuie sur le courrier du 22 février 2022 de contestation de l’assurée, sur le rapport contentieux médical du 05 mars 2023 du médecin conseil ainsi que sur les observations de l’assurée, à savoir son courrier du 22 mars 2023 et ses photographies.
Le service médical conclut à un refus d’ordre médical concernant l’acte QBFA012 car « les éléments cliniques décrits ne sont pas retrouvés : absence de tablier abdominal recouvrant le pubis. Pas de dégradation majeure de la paroi abdominale ».
Madame [D] [W] indique ne pas contester qu’elle relève du Code QBFA012. Elle indique que cet acte médical est pris en charge soit si l’assuré présente un tablier abdominal recouvrant le pubis soit si l’assuré présente un diastasis sévère avec hernie ombilicale.
Madame [D] [W] indique clairement dans son courrier de recours adressé au pôle social qu’elle ne voit plus son pubis, or son conseil se prévaut d’un diastasis non détecté pour contester la décision de la caisse. Cet élément ne tient pas puisqu’un diastasis existe dès lors qu’il y a une dégradation de la paroi abdominale avec tablier abdominal recouvrant le pubis tel que cela ressort de la CCAM. Cet argument sera par conséquent écarté.
Madame [D] [W] joint à son courrier de recours un mail du 23 juin 2023 de son chirurgien, le Docteur [K]. Il ressort de cette nouvelle pièce médicale que « son poids est aujourd’hui de 79 kilos et elle a développé aux dépens de cet amaigrissement induit par la chirurgie, un abdomen pendulum pour lequel elle est candidate à une chirurgie réparatrice ».
Un abdomen pendulum est un excédent cutané et graisseux siégeant au niveau du ventre (entre le nombril et les poils pubiens), responsable d’un véritable tablier abdominal.
Ce document postérieur à la décision de la CPAM du 13 janvier 2023 et à l’avis du 25 avril 2023 de la CMRA est un élément permettant de reconsidérer ces deux décisions, d’autant qu’il est corroboré par des photos explicites de l’assurée, qui font état effectivement de l’existence d’un tablier abdominal.
Il s’en suit que les demandes de Madame [D] [W] tendant à l’annulation de la décision du 13 janvier 2023 de la CPAM du Haut-Rhin e et de la décision du 25 avril 2023 de la CMRA sont admises.

Sur les demandes accessoires
Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, la CPAM du Haut-Rhin, partie succombante, supportera les dépens de l’instance.

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe,

CONSTATE que le recours de Madame [D] [W] contre la décision du 25 avril 2023 de la Commission médicale de recours amiable est recevable ;
INFIRME la décision du 3 janvier 2023 de la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin et l’avis du 25 avril 2023 de la Commission médicale de recours amiable,
DIT que Madame [D] [W] répond aux critères de prise en charge de l’intervention codifiée QBFA012 ;
CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin à la prise en charge de l’intervention codifiée QBFA012 ;
CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie du Haut-Rhin aux dépens ;
AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 10 janvier 2025 après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La greffière La présidente

NOTIFICATION :
– copie aux parties
– formule exécutoire
le