La CPAM de la Vienne a contrôlé la consommation médicale de l’EHPAD LE CHAMP DU CHAIL pour 2021, révélant des anomalies de facturation et un indu financier de 15.676,21 €. Après notification d’un indu réduit à 11.652,29 €, l’EHPAD a contesté cette décision. La Commission de recours amiable a rejeté le recours, entraînant une saisine du tribunal judiciaire de Poitiers. Le tribunal a partiellement annulé l’indu, condamnant l’EHPAD à payer 19,94 € pour des chefs non contestés et la CPAM à verser 1.000 € pour les frais de justice, tout en déboutant les autres demandes.. Consulter la source documentaire.

Quelle est la base légale pour contester un indu notifié par la CPAM ?

La contestation d’un indu notifié par la CPAM repose sur plusieurs articles du Code de la sécurité sociale. En particulier, l’article L. 165-1 stipule que « le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel […] est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé ».

Cela signifie que pour qu’un dispositif médical soit remboursé, il doit être inscrit sur cette liste. Si un établissement, comme l’EHPAD LE CHAMP DU CHAIL, conteste un indu, il doit prouver que les dispositifs en question sont bien remboursables selon les critères établis.

De plus, l’article L. 133-4-4 précise que « les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d’avance des frais, sont déduites par la caisse […] sous réserve que l’établissement n’en conteste pas le caractère indu ». Cela implique que l’établissement doit démontrer que les sommes réclamées ne sont pas dues.

Enfin, l’article R. 314-166 du Code de l’action sociale et des familles précise que « les produits de la part du forfait global relatif aux soins […] ne peuvent être employés qu’à couvrir les charges […] ». Cela renforce l’argument selon lequel les dispositifs médicaux facturés ne doivent pas être inclus dans le forfait de soins si ceux-ci sont déjà pris en charge.

Quelles sont les conséquences d’une double facturation dans le cadre des soins en EHPAD ?

La double facturation dans le cadre des soins en EHPAD peut entraîner des conséquences financières significatives pour l’établissement. Selon l’article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale, le remboursement des dispositifs médicaux est strictement encadré. Si un EHPAD facture des dispositifs médicaux qui sont déjà inclus dans le forfait de soins, cela constitue une double facturation.

L’article L. 133-4-4 stipule que les sommes indûment perçues peuvent être déduites des versements ultérieurs que la caisse alloue à l’établissement. Cela signifie que l’EHPAD pourrait se voir réduire ses futurs remboursements, ce qui pourrait affecter sa trésorerie.

De plus, l’article R. 314-167 du Code de l’action sociale et des familles précise que certains dispositifs médicaux ne relèvent pas d’une prise en charge par les produits du forfait global. Cela signifie que si l’EHPAD a facturé des dispositifs qui ne sont pas remboursables, il devra rembourser ces sommes à la CPAM.

En conséquence, l’EHPAD doit être vigilant dans sa facturation pour éviter des indues et des conséquences financières négatives.

Comment se déroule la procédure de contestation d’un indu devant la CRA ?

La procédure de contestation d’un indu devant la Commission de recours amiable (CRA) est régie par le Code de la sécurité sociale et le Code de procédure civile. Selon l’article L. 133-4-4, l’établissement doit saisir la CRA dans un délai de deux mois suivant la notification de l’indu.

La CRA examine alors le recours et rend une décision. Si le recours est rejeté, comme dans le cas de l’EHPAD LE CHAMP DU CHAIL, l’établissement peut saisir le tribunal judiciaire, comme le prévoit l’article 455 du Code de procédure civile, qui stipule que « les conclusions doivent exposer les moyens de fait et de droit ».

Le tribunal judiciaire examinera alors les arguments des deux parties. L’article 700 du Code de procédure civile permet également à la partie gagnante de demander le remboursement de ses frais de justice, ce qui a été accordé à l’EHPAD dans cette affaire.

Il est donc crucial pour l’établissement de bien préparer son dossier et de fournir toutes les preuves nécessaires pour soutenir sa contestation.

Quelles sont les implications de l’arrêté du 30 mai 2008 sur la prise en charge des dispositifs médicaux ?

L’arrêté du 30 mai 2008 a des implications significatives sur la prise en charge des dispositifs médicaux dans les EHPAD. Cet arrêté précise que « le tarif journalier afférent aux soins […] comprend les charges suivantes : […] le petit matériel médical dont la liste figure en annexe ».

Cela signifie que certains dispositifs médicaux, comme les matériels de perfusion, peuvent être inclus dans le forfait de soins, mais uniquement s’ils sont réutilisables et amortissables. L’article R. 314-166 du Code de l’action sociale et des familles précise que les produits du forfait ne peuvent être employés qu’à couvrir les charges relatives aux prestations de services à caractère médical.

En revanche, les dispositifs médicaux à usage unique, comme les consommables de perfusion, ne sont pas couverts par le forfait et doivent être facturés séparément. L’arrêté indique également que « les dispositifs médicaux cités dans la présente annexe […] doivent respecter les spécifications techniques prévues ».

Ainsi, l’EHPAD doit s’assurer que les dispositifs qu’il facture sont conformes aux exigences de l’arrêté pour éviter des indues. Dans le cas présent, la CPAM a justifié l’indu en démontrant que les dispositifs de perfusion facturés étaient déjà pris en charge dans le cadre du forfait de soins, entraînant une double facturation.

Quels sont les critères pour qu’un dispositif médical soit considéré comme amortissable ?

Pour qu’un dispositif médical soit considéré comme amortissable, plusieurs critères doivent être respectés, conformément à la définition économique de l’amortissement. Selon l’arrêté du 30 mai 2008, un matériel est amortissable s’il s’agit d’un bien dont la durée d’utilisation est limitée dans le temps, généralement d’au moins un an, et dont la valeur est supérieure ou égale à 500 € hors taxes.

L’article R. 314-166 du Code de l’action sociale et des familles précise que les produits du forfait global relatif aux soins ne peuvent être employés qu’à couvrir les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales.

En outre, l’annexe de l’arrêté du 30 mai 2008 établit une distinction entre le « petit matériel et fournitures médicales » et le « matériel médical amortissable ». Les dispositifs médicaux qui ne sont pas réutilisables, comme les consommables, ne peuvent pas être considérés comme amortissables.

Ainsi, pour qu’un dispositif soit amortissable, il doit être réutilisable, avoir une durée de vie d’au moins un an et répondre aux critères de coût établis par la réglementation. Dans le cas de l’EHPAD LE CHAMP DU CHAIL, les dispositifs de perfusion à domicile n’étaient pas considérés comme amortissables, justifiant ainsi l’indu notifié par la CPAM.