|
L’Essentiel : M. [Y] [O], responsable d’entrepôts, a subi un accident du travail le 3 décembre 2018, entraînant une lombalgie. La CPAM a reconnu l’accident et pris en charge les soins, mais a rejeté une demande de prise en charge pour des lésions supplémentaires, considérant qu’elles n’étaient pas liées à l’accident. Après un recours et une expertise médicale, le tribunal a confirmé ce refus, établissant que les lésions résultaient d’un état préexistant. M. [Y] [O] a été condamné aux dépens, avec la possibilité d’un appel dans un délai d’un mois suivant la notification de la décision.
|
|
Accident du travail de M. [Y] [O]M. [Y] [O], responsable d’entrepôts, a subi un accident du travail le 3 décembre 2018, entraînant une lombalgie. Ce fait a été documenté par un certificat médical initial du Docteur [K] le jour même de l’accident. Reconnaissance et prise en charge de l’accidentLa CPAM a reconnu l’accident et a pris en charge les soins dès le 7 décembre 2018. Un certificat médical de prolongation a été émis le 10 décembre 2018, indiquant des lésions supplémentaires, notamment une discopathie L5 S1. Demande de prise en charge et refusLe 21 décembre 2018, la CPAM a requis l’avis d’un médecin conseil pour évaluer le lien entre la nouvelle lésion et l’accident. M. [Y] [O] n’ayant pas assisté aux convocations, la CPAM a rejeté sa demande de prise en charge le 26 février 2019. Recours et décisions judiciairesM. [Y] [O] a contesté cette décision par un recours auprès de la commission de recours amiable, qui a été rejeté le 25 juin 2019. Il a ensuite saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille le 9 août 2019. Expertise médicale ordonnéeLe tribunal a ordonné une expertise médicale le 8 septembre 2023, confiée au Dr [P] [T], pour déterminer si les lésions étaient liées à l’accident du 3 décembre 2018. Le rapport d’expertise a été rendu le 30 novembre 2023. Conclusions de l’expertLe Dr [P] [T] a conclu que les lésions constatées n’étaient pas en lien direct avec l’accident, mais résultaient d’un état préexistant. Il a affirmé que l’accident avait seulement provoqué une douleur transitoire. Décision du tribunalLe tribunal a entériné le rapport d’expertise et confirmé le refus de prise en charge par la CPAM, considérant que les lésions n’avaient pas de lien direct avec l’accident. M. [Y] [O] a été condamné aux dépens, y compris les frais d’expertise. Appel de la décisionLe tribunal a précisé que tout appel de cette décision devait être formé dans un délai d’un mois suivant sa notification, conformément aux dispositions légales en vigueur. |
|
Q/R juridiques soulevées :
Quelle est la procédure à suivre pour contester une décision de la CPAM concernant la prise en charge d’un accident du travail ?La contestation d’une décision de la CPAM relative à la prise en charge d’un accident du travail doit suivre une procédure spécifique, conformément aux dispositions du Code de la sécurité sociale. Selon l’article L. 142-1 du Code de la sécurité sociale : « Les décisions de la caisse primaire d’assurance maladie peuvent faire l’objet d’un recours devant la commission de recours amiable dans un délai de deux mois à compter de leur notification. » Dans le cas présent, M. [Y] [O] a exercé son droit de recours en adressant une contestation à la commission de recours amiable (CRA) le 9 avril 2019, dans le délai imparti. Si la décision de la CRA est défavorable, comme cela a été le cas ici, l’assuré peut saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision de la CRA, conformément à l’article L. 142-2 du même code : « Le recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale est ouvert dans les conditions prévues par le présent code. » M. [Y] [O] a respecté cette procédure en saisissant le tribunal par courrier recommandé le 9 août 2019. Quelles sont les conséquences d’un non-respect des convocations de la CPAM pour une expertise médicale ?Le non-respect des convocations de la CPAM pour une expertise médicale peut avoir des conséquences significatives sur la prise en charge des lésions liées à un accident du travail. L’article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale stipule : « L’assuré a l’obligation de se soumettre aux examens médicaux et aux expertises ordonnées par la caisse. » Dans le cas de M. [Y] [O], son absence aux convocations des 8 et 18 janvier 2019 a conduit la CPAM à rejeter sa demande de prise en charge de la nouvelle lésion. Cette décision est fondée sur le fait que l’absence de l’assuré empêche la caisse d’évaluer correctement le lien entre les lésions et l’accident du travail. L’article L. 431-2 précise également que : « En cas de non-respect des obligations de l’assuré, la caisse peut suspendre ou refuser la prise en charge des soins. » Ainsi, le refus de M. [Y] [O] de se présenter aux convocations a directement contribué à la décision de la CPAM de ne pas prendre en charge la lésion constatée. Comment le tribunal évalue-t-il le lien entre les lésions et l’accident du travail ?L’évaluation du lien entre les lésions et l’accident du travail repose sur des éléments médicaux et des expertises. L’article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale précise que : « Les lésions doivent être en lien direct et certain avec l’accident du travail pour être prises en charge. » Dans le cas de M. [Y] [O], le tribunal a ordonné une expertise médicale pour déterminer si les lésions constatées le 10 décembre 2018 étaient liées à l’accident du 3 décembre 2018. Le rapport d’expertise du Dr [P] [T] a conclu que : « Les lésions constatées le 10 décembre 2018 ont une cause totalement étrangère au travail. » Cette conclusion a été déterminante pour le tribunal, qui a entériné le rapport d’expertise et confirmé le refus de prise en charge par la CPAM. L’article 696 du Code de procédure civile, qui régit les expertises, souligne l’importance de ces rapports dans la prise de décision judiciaire. Quelles sont les implications financières d’une décision défavorable pour l’assuré ?Lorsqu’un assuré succombe dans ses prétentions devant le tribunal, il peut être condamné aux dépens, y compris les frais d’expertise. L’article 696 du Code de procédure civile stipule : « La partie qui succombe dans ses prétentions est condamnée aux dépens. » Dans le cas de M. [Y] [O], le tribunal a confirmé la décision de la CPAM et a donc condamné l’assuré aux dépens, ce qui inclut les frais d’expertise engagés pour l’évaluation de son dossier. Cette décision souligne l’importance de bien préparer son dossier et de se conformer aux obligations légales pour éviter des conséquences financières supplémentaires. En résumé, la décision défavorable a des implications non seulement sur la prise en charge des soins, mais également sur les coûts que l’assuré doit assumer. |
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 3]
JUGEMENT N°24/04637 du 25 Novembre 2024
Numéro de recours: N° RG 19/05144 – N° Portalis DBW3-W-B7D-WVL6
AFFAIRE :
DEMANDEUR
Monsieur [Y] [O]
né le 08 Mai 1964 à [Localité 6] (BOUCHES-DU-RHONE)
[Adresse 1]
[Localité 2]
représenté par Me Nicole GASIOR, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Sabrina REBOUL, avocat au barreau de MARSEILLE
c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 4]
représentée par Mme [H] (Inspecteur)
DÉBATS : À l’audience publique du 29 Mai 2024
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Président : MOLCO Karine, Vice-Présidente
Assesseurs : MAUPAS René
MATTEI Martine
L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,
À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 25 Novembre 2024
NATURE DU JUGEMENT
contradictoire et en premier ressort
M. [Y] [O], employé en qualité de responsable d’entrepôts par la société [Adresse 7] à [Localité 6], a été victime d’un accident du travail en date du 3 décembre 2018.
Cet accident du travail a fait l’objet d’une déclaration du même jour à l’appui d’un certificat médical initial établi par le Docteur [K] qui a constaté une « lombalgie ».
Cet accident du travail a fait l’objet d’une reconnaissance avec prise en charge d’emblée par décision de la CPAM du 7 décembre 2018.
Le 10 décembre 2018 , un nouveau certificat médical de prolongation a été délivré à Monsieur [Y] [O] par le Docteur [K] constatant : « lombalgie radio bascule du bassin. Discopathie L5 S1 ».
Par courrier en date du 21 décembre 2018, la caisse a informé que l’avis du médecin conseil s’avérait nécessaire afin de pouvoir se prononcer sur le rattachement de la nouvelle lésion à l’accident du travail du 3 décembre 2018.
Une convocation lui a été ensuite adressée les 8 janvier 2019 et 18 janvier 2019.
M. [Y] [O] ne s’étant pas présenté aux dites convocations, la caisse, par décision du 26 février 2019, a rejeté la demande de prise en charge de la nouvelle lésion constatée par certificat médical de prolongation du 10 décembre 2018.
M. [Y] [O] a contesté cette décision par recours en date du 9 avril 2019 devant la commission de recours amiable (CRA).
La commission de recours amiable a rejeté le recours de M. [Y] [O] par décision du 25 juin 2019
M. [Y] [O] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille d’un recours par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 9 août 2019 à l’encontre de la décision de rejet de la CRA .
L’affaire a été retenue à l’audience du 19 juin 2023.
Par jugement avant dire droit du 8 septembre 2023, le tribunal a ordonné une expertise médicale sur pièces, confiée au Dr [P] [T] .
L’expert avait pour mission notamment de :
dire si les lésions constatées le 10 décembre 2018 par le certificat médical de prolongation peuvent être en lien avec l’accident du travail du 3 décembre 2018 ou ont une cause totalement étrangère au travail ; dans l’affirmative, à compter de quelle date.
Le Dr [D] a rendu son rapport d’expertise en date du 30 novembre 2023 .
L’affaire a à nouveau été appelée à l’audience du 29 mai 2024 .
A l’audience, M. [Y] [O], représenté par son conseil, soutient ses dernières conclusions écrites et sollicite du tribunal de :
– annuler la décision de la CPAM en date du 26 février 2019 ainsi que la décision de refus de prise en charge de la nouvelle lésion par la commission de recours amiable en date du 25 juin 2019 ;
– ordonner la prise en charge de la lésion discopathie L5 S1 au titre de la législation sur les risques professionnels ;
– renvoyer M. [Y] [O] devant la CPAM afin qu’il soit rempli de ses droits.
La CPCAM, représentée par un inspecteur juridique, sollicite l’entérinement du rapport d’expertise.
L’affaire a été mise en délibéré au 23 septembre 2024 prorogé au 25 novembre 2024 .
Il ressort du rapport d’expertise du Dr [P] [T] que :
«Sur le certificat médical de prolongation du 10 décembre 2018, il est mentionné une discopathie L5 S1. Cette discopathie L5 S1 a bien été mise en évidence sur le bilan radiographique du 3 décembre 2018. Il s’agit d’une discopathie dégénérative s’associant à d’autres manifestations dégénératives sous forme d’une ostéophytose des vertèbres L1, L2, L3 et L4. (…)
Les radiographies montrent un état préexistant sous forme d’une atteinte dégénérative lombaire avec discopathie dégénérative L5 S1.
Cet état antérieur a été transitoirement endolori par l’accident de travail du 3 décembre 2018 sous forme d’un lumbago aigu dont on connaît l’évolution favorable en quelques jours avec le repos et le traitement médical.
La discopathie L5 S1 mentionnée dans le certificat de prolongation du 10 décembre 2018 n’est donc pas en lien direct et certain avec l’activité professionnelle de M. [Y] [O].».
Il conclue en conséquence que :
«les lésions constatées le 10 décembre 2018 par le certificat médical de prolongation ont une cause totalement étrangère au travail».
Le rapport d’expertise du Dr [P] [T] est parfaitement clair, argumenté, et dénué de toute ambiguïté.
Par conséquent, il y a lieu d’entériner le rapport d’expertise du Dr [P] [T] et de confirmer la décision de la CPAM en date du 26 février 2019 de refus de prise en charge au titre de la législation professionnelle de la prolongation du 10 décembre 2018, les lésions n’ayant pas de lien direct et certain avec l’accident du travail subi par M. [Y] [O] le 3 décembre 2018.
En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, M. [Y] [O] qui succombe dans ses prétentions, sera condamné aux dépens, en ce compris les frais d’expertise.
Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, et en premier ressort :
Vu le jugement du 8 septembre 2023 ;
Vu le rapport d’expertise du Dr [P] [T] en date du 30 novembre 2023 ;
ENTERINE le rapport d’expertise du Dr [P] [T] en date du 30 novembre 2023;
CONFIRME la décision de la CPAM en date du 26 février 2019 de refus de prise en charge au titre de la législation professionnelle de la prolongation du 10 décembre 2018, les lésions n’ayant pas de lien direct et certain avec l’accident du travail subi par M. [Y] [O] le 3 décembre 2018 ;
CONDAMNE M. [Y] [O] aux dépens, en ce compris les frais d’expertise ;
DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification conformément aux dispositions de l’article 538 du code de procédure civile.
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 25 novembre 2024 .
LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Laisser un commentaire