Monsieur [L] [A], infirmier libéral depuis 2014, a été contrôlé par la CPAM du Rhône, qui a identifié des anomalies dans sa facturation entre 2016 et 2018. Le 21 mars 2019, il a reçu une notification d’indu de 20 056,35 euros, incluant des surfacturations et des actes fictifs. Après avoir contesté cette décision, son recours a été rejeté. En octobre 2019, il a saisi le tribunal judiciaire de Lyon. Lors de l’audience du 2 octobre 2024, le tribunal a confirmé un indu partiellement, condamnant Monsieur [L] [A] à rembourser 13 181,90 euros et à payer 3 500 euros de pénalités.. Consulter la source documentaire.

Quel est le contexte de l’affaire concernant Monsieur [L] [A] ?

Monsieur [L] [A] est infirmier libéral depuis le 1er mars 2014. La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Rhône a contrôlé son activité entre le 18 juillet 2016 et le 25 août 2018, identifiant des anomalies dans sa facturation.

Qu’est-ce que la notification de l’indu ?

Le 21 mars 2019, la CPAM a notifié à monsieur [L] [A] un indu de 20 056,35 euros, comprenant des surfacturations d’actes pour 3 146,40 euros et des facturations d’actes jugés fictifs pour 16 909,95 euros. En réponse, monsieur [L] [A] a contesté cette décision auprès de la commission de recours amiable, qui a rejeté sa demande le 3 octobre 2019.

Quel recours judiciaire a été entrepris par Monsieur [L] [A] ?

Monsieur [L] [A] a saisi le tribunal judiciaire de Lyon le 8 octobre 2019 pour contester l’indu, enregistré sous la référence RG n° 19/02962. Parallèlement, il a contesté des pénalités financières notifiées le 24 janvier 2020, totalisant 6 000 euros, pour surfacturation et facturation d’actes fictifs, par un recours enregistré sous la référence RG n° 20/00462.

Quelles étaient les demandes de Monsieur [L] [A] lors de l’audience ?

Lors de l’audience du 2 octobre 2024, monsieur [L] [A] a demandé au tribunal de débouter la CPAM de sa demande de remboursement et d’annuler les pénalités financières, tout en réclamant 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Quels arguments a avancés la CPAM ?

La CPAM a soutenu que les irrégularités de facturation étaient fondées sur des témoignages de patients et des procès-verbaux d’agents de contrôle. Elle a demandé le remboursement de l’indu et le paiement des pénalités, arguant que la contestation de l’indu ne suspendait pas la possibilité de prononcer des pénalités.

Qu’a décidé le tribunal concernant la jonction des instances ?

Le tribunal a ordonné la jonction des deux instances, considérant qu’il existait un lien entre la contestation de l’indu et celle des pénalités financières.

Quelle a été la décision du tribunal sur la contestation de l’indu ?

Le tribunal a examiné les preuves fournies par la CPAM et les explications de monsieur [L] [A]. Il a validé certaines surfacturations et facturations fictives, tout en rejetant d’autres, aboutissant à un indu partiellement confirmé de 13 181,90 euros.

Quelles pénalités financières ont été confirmées par le tribunal ?

Le tribunal a confirmé la pénalité de 1 000 euros pour surfacturation et a réduit celle de 5 000 euros pour facturation fictive à 2 500 euros, tenant compte de la gravité des faits.

Quelle a été la décision finale du tribunal ?

Monsieur [L] [A] a été condamné à rembourser 13 181,90 euros à la CPAM et à payer 3 500 euros de pénalités. Il a été débouté de ses demandes d’indemnisation et condamné aux dépens de l’instance. L’exécution provisoire de la décision n’a pas été ordonnée.

Quels articles du code de procédure civile et de la sécurité sociale ont été mentionnés dans les motifs de la décision ?

L’article 367 du code de procédure civile dispose que « le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble ».

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles.

Quelles sont les règles probatoires applicables en matière de remboursement de l’indu ?

En application de l’article 1315, devenu l’article 1353, du code civil, il incombe à l’organisme social qui demande le remboursement de l’indu d’établir la nature et le montant de l’indu. Les tableaux récapitulatifs établis par la caisse sur la base des informations recueillies lors du contrôle suffisent à établir la nature et le montant de l’indu.

Quelles sont les dispositions concernant la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ?

L’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par la caisse primaire d’assurance maladie (…) c) les actes effectués personnellement (…) par un auxiliaire médical ».

L’article 10 du chapitre I du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs font l’objet d’une cotation 1 AMI1 par passage.

Quelles conclusions le tribunal a-t-il tirées concernant les surfacturations et les facturations fictives ?

Le tribunal a validé certaines surfacturations et facturations fictives, notamment pour des patients spécifiques, et a confirmé l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône pour un montant total de 13 181,90 euros, incluant 3 146,40 euros de surfacturation et 10 035,50 euros de facturation fictive.

Quelles pénalités financières ont été infligées à Monsieur [L] [A] ?

Monsieur [L] [A] a été condamné à payer 3 500 euros à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône au titre des pénalités financières, comprenant une pénalité de 1 000 euros pour surfacturation et une pénalité réduite de 2 500 euros pour facturation fictive.

Quelles demandes accessoires ont été rejetées par le tribunal ?

Monsieur [L] [A] a été débouté de ses demandes formées au titre de l’article 700 du code de procédure civile et a été condamné aux dépens de l’instance. L’exécution provisoire de la décision n’a pas été ordonnée.