Arrêt n° 23/00200

12 Juin 2023

—————

N° RG 21/01005 – N° Portalis DBVS-V-B7F-FPLM

——————

Pole social du TJ de METZ

19 Mars 2021

——————

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE METZ

CHAMBRE SOCIALE

Section 3 – Sécurité Sociale

ARRÊT DU

douze Juin deux mille vingt trois

APPELANTE :

Madame [M] [U] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M. [I], muni d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Mai 2022, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre

Mme Carole PAUTREL, Conseillère

Mme Anne FABERT, Conseillère

Greffier, lors des débats : Madame Sylvie MATHIS, Greffier

ARRÊT : Contradictoire

Prononcé publiquement après prorogation du 26.09.2022

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Madame Clarisse SCHIRER, Présidente de Chambre, et par Madame Sylvie MATHIS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

Dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle a procédé à une analyse de l’activité de Madame [M] [U] [Z] infirmière libérale, sur la période allant de du 1er septembre au 30 novembre 2015.

A l’issue de cette vérification , la caisse a, par courrier intitulé « procédure de pénalités- notification de griefs » du 20 mars 2017, informé Madame [M] [U] qu’aux termes des dispositions de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les inobservations des règles pouvaient faire l’objet de pénalités financières prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

Elle l’a informée:

° des anomalies constatées au regard de l’application de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP), à savoir:

– des facturations non conformes à la prescription médicale;

– le non respect de l’article 23 1ère partie de la GNAP;

– le non respect de l’article 14 de la NGAP;

– le non respect du chapitre article 5 ( 1ère partie),

– prescription médicale obsolète ;

constituant des irrégularités énumérées aux articles R 147- 8 paragraphe 2a et R 147-8-1 du code de la sécurité sociale et de la pénalité maximum encourue pour ces faits de 5449,53 euros.

° ainsi que des anomalies relevant de prescriptions médicales falsifiées constituant des irrégularités au regard des articles R 447-11 paragraphe 2 et R 147-11-1 du code de la sécurité sociale et de la pénalité maximum encourue pour ces faits de 2643,10 euros.

Un tableau détaillé des anomalies était joint à la notification du 20 mars 2017. Ce courrier informait par ailleurs Madame [U] de la possibilité, avant envoi à la commission, de formuler des observations écrites ou orales dans le délai d’un mois à compter de la réception de la notification et de la possibilité de prendre rendez-vous pour consulter l’ensemble des pièces du dossier.

Le 2 mai 2017, le directeur de la CPAM de Moselle a estimé que les observations apportées par Madame [U] ont permis de réduire le montant initial des anomalies de 12 530,66 euros à 11147, 37 euros . Il a proposé de maintenir l’indu à ce montant, rappelé que ce professionnel a déjà fait l’objet d’un contentieux en 2013 pour des facturations non conformes aux prescriptions médicales et , les anomalies relevant à la fois de la fraude et des fautes et abus, de poursuivre la procédure de pénalités financières avec saisine de la commission des pénalités et de notifier l’indu L 133-4.

Le directeur de la CPAM de Moselle a, par courrier du 28 juin 2017, après avis de la commission des pénalités financières, notifié à Madame [M] [U] une pénalité financière de 8 092,63 euros.

Le 2 août 2017, Madame [M] [U] [Z] a formé un recours contentieux contre cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle, enregistré sous le n° 17/01238.

Par lettre du 29 juin 2017, la CPAM de Moselle a notifié à Madame [M] [U] [Z] l’indu de 11 147,37 euros, l’invitant, dans les deux mois de la réception dudit courrier,à procéder au reversement de cette somme, ou à faire des observations ou à saisir la commission de recours amiable.

Le 2 août 2017, Madame [M] [U] [Z] saisissait la commission de recours amiable de la CPAM de Moselle (CRA).

Elle saisissait, le 15 septembre 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle d’un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA ( procédure 17/01424) puis, le 27 novembre 2017 , d’un recours contre la décision du 31 octobre 2017 de la CRA qui ramenait l’indu à la somme de 10 998,67 euros et confirmait le bien fondé de l’action en recouvrement pour ce montant. ( n° 1701843)

Par jugement du 19 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Metz, nouvellement compétent, a :

– ordonné la jonction des procédures enregistrées sous les numéros 17/01424 et 17/01843 à celle enregistrée sous le n° 17/01238;

– déclaré les recours de Madame [M] [U] recevables en la forme;

– condamné Madame [M] [U] à verser la somme de 9 371,56 euros à la CPAM de Moselle au titre des indus.

– condamné Madame [M] [U] à verser la somme de 6 668,10 euros au titre de la pénalité financière.

– condamné Madame [M] [U] aux dépens.

– débouté Madame [M] [U] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

– ordonné l’exécution provisoire.

Madame [M] [U] [Z] a, par lettre recommandée expédiée, le 8 avril 2021, interjeté appel dudit jugement qui lui a été notifié par lettre du 22 mars 2021 envoyée en recommandé.

Par conclusions écrites reçues le 17 mai 2022, verbalement développées à l’audience de plaidoirie par son conseil, Madame [M] [U] [Z] demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris, de mettre à néant l’indu du 29 juin 2017, de débouter la CPAM de son appel incident, de débouter la CPAM de la pénalité financière et de condamner la CPAM de Moselle à lui payer la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions écrites du 10 mai 2022, verbalement développées à l’audience de plaidoirie par son représentant, la CPAM de Moselle a formé un appel incident et a demandé à la cour d’infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a réduit le montant de l’indu à 9371,56 euros et de la pénalité à 6668,10 euros et, statuant à nouveau, a demandé de condamner Madame [M] [U] à lui payer la somme de 10 998,67 euros au titre de l’indu et 8 092,63 euros au titre des pénalités avec intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir, de confirmer le jugement pour le surplus, de rejeter la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile et de condamner Madame [V] [A] aux dépens.

A l’audience des débats du 17 mai 2022, la CPAM de Moselle a été autorisée à déposer, avant le 30 juin 2022, une note en délibéré tenant au moyen soulevé par Madame Madame [M] [U] [Z] relatif à l’absence de saisine du Directeur Général de l’UNCAM dans le cadre de la procédure de pénalité. La CPAM a déposé une note en délibéré sur ce point, le 13 juin 2022, notifiée le même jour au conseil de l’appelante qui n’y a pas répliqué en joignant à son envoi la fiche de synthèse Avis DG UNCAM de son logiciel OG3S.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience, ainsi qu’aux pièces déposées par elles.

Sur ce,

Sur la régularité de la procédure d’indu  :

Madame [M] [U] [Z] fait valoir que la caisse a engagé la procédure de pénalité financière avant la procédure d’indu ce qui démontre qu’elle s’est opposée à tout débat contradictoire sur l’indu ayant elle -même considéré que l’indu était certain et la procédure de pénalité financière justifiée. Elle ajoute que la caisse ne lui a adressé aucune mise en demeure préalable.Elle souligne que la caisse a, en cela ,a violé le principe du contradictoire de sorte qu’il convient d’infirmer le jugement entrepris et de juger que la procédure d’indu est irrégulière doit être annulée.

La CPAM de Moselle expose que contrairement à ce qui est soutenu, elle a, par lettre du 20 mars 2017, invité Madame [M] [U] à formuler des observations ou à prendre rendez-vous pour consulter les pièces du dossier et ce n’est qu’après réception de ses observations qu’elle a été destinataire d’une notification de pénalité , le 28 juin 2017 et d’une notification d’indu, le 29 juin 2017.Elle ajoute qu’il ne peut lui être reprochée de ne pas lui avoir adressé de mise en demeure dans la mesure où la procédure de recouvrement a été suspendue suite aux recours formés par Madame [M] [U].

*************************

Aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise e charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles.L’action en recouvrement qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations.En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée , une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte.

Aux termes de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à recouvrement.Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s ‘acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

Dans le même délai l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce la notification d’indu du 29 juin 2017 adressée à Madame Madame [M] [U] répond aux exigences des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

A été joint à cette notification un tableau récapitulatif indiquant pour chaque assuré, son identité et son n° de matricule, la date des soins, le nombre d’actes et leurs cotations, le montant de la dépense, la base et le taux de remboursement, le montant remboursé, l’anomalie relevée et commentée , le montant de l’indu et la somme due au total .soit 11147,37 euros. Madame [M] [U] a été informée dans cette notification qu’elle disposait d’un délai de deux mois pour présenter ses observations écrites ou orales auprès de la caisse avec la possibilité de se faire assister ou représenter par un mandataire de son choix ou de contester, dans ce même délai de deux mois la décision devant la commission de recours amiable (CRA) de la caisse.

Elle n’a pas présenté d’observations .

Elle a saisi le 2 août 2017 la CRA de la caisse, puis le 15 septembre 2017 le TASS de la Moselle d’un recours contre la décision implicite de rejet de cet organisme et , le 27 novembre 2017 d’un recours contre sa décision explicite de rejet du 31 octobre 2017.

Il résulte de ce qui précède que le contradictoire prévu par l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale a été respecté.

Le fait que les anomalies constatées aient préalablement donné lieu à l’engagement d’une procédure de pénalité financière , ayant conduit la caisse,le 28 juin 2017 à notifier à l’intéressée une pénalité puis, le 29 juin 2017, un indu à la suite de la pénalité financière, n’entachent en rien la régularité de la procédure d’indu, ces deux procédures étant distinctes,avec chacune leurs propres règles de respect du contradictoire, la pénalité financière étant une sanction et l’indu correspondant au recouvrement des sommes indûment perçues .

Aux termes de articles L 133-4 , R133-9-1 et R133-9-2 du code de la sécurité sociale, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse au cotisant une mise en demeure en cas de rejet de ses observations à l’expiration du délai de forclusion prévu par l’article R 141-1 ou après notification de la décision de recours amiable.

En l’espèce, sans formuler d’observations après la notification de l’indu, le 29 juin 2017, l’intéressée a contesté la notification d’indu devant la commission de recours amiable le 2 août 2017 puis a saisi, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle,le 15 septembre 2017 d’un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA, puis le 27 novembre 2017 d’un recours contre sa décision du 31 octobre 2017 maintenant l’existence d’un indu .

Il en résulte qu’il ne peut être reproché à la caisse de ne pas avoir notifié de mise en demeure à Madame [M] [U],aucun recouvrement n’étant intervenu, la procédure d’indu ayant été interrompue par la saisine par l’intéressée du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Moselle.

Le jugement entrepris qui a rejeté la demande d’annulation de la procédure d’indu formée par Madame [M] [U] est confirmé à ce titre.

Sur le bien fondé de l’indu

Madame [M] [U] fait valoir que la CPAM ne produit aux débats que des listings émanant de sa propre comptabilité, ce qui est insuffisant . Elle souligne qu’il convient de débouter la CPAM de l’indu engagé ou subsidiairement de recalculer la facturation en fonction de ses explications concernant les patients [N], [J] , [E] et [L].

Elle ajoute que l’appel incident de la caisse ne permet pas à l’organisme de sécurité sociale d’élargir la dévolution des points en litige devant la cour qui sont ceux visés uniquement par l’acte d’appel.

La CPAM a repris l’ensemble des anomalies relevées , formant un appel incident concernant celles qui n’ont pas été admises par le pôle social.Elle expose établir par ses tableaux détaillés qu’elle produit la réalité des indus et souligne qu’il appartient à Madame [M] [U] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation.

**************************

Sur le litige soumis à la cour

Il ressort de la déclaration d’appel que Madame [M] [U] a entendu déférer à la cour l’ensemble des dispositions du jugement entrepris ce qui ressort également de ses conclusions d’appel.Son acte d’ appel n’opère , en conséquence, pas de dévolution limitée du litige.

Ce n’est que pour être complet qu’il sera rappelé, que même dans le cas d’un appel principal limité,l’intimé , en formant appel incident peut étendre la dévolution aux chefs de jugement non critiqués par l’appelant.

C’est donc l’entier litige qui est soumis à la cour.

Sur l’indu

Il résulte de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à une inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins,susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie, sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels ( NGAP) annexée .à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte de l’article 5C de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux – ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement de soins d’une prescription médicale écrite, quantitative et qualitative.

En application des dispositions des articles L 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande en répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif et le professionnel est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits .

En l’espèce , les anomalies ont été répertoriées dans un tableau joint à la notification d’indu du 29 juin 2017 précisant pour chaque assuré, son nom et prénom, son numéro de matricule, le n° d’identification du prescripteur, la date de la prescription,la date du mandatement, le n° de la facture, son lot, la date des soins,la quantité, la cotation de l’acte, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé et le montant de l’indu

Après avis de la commission de recours amiable du 31 octobre 2017, l’indu de 11147,37 euros a été réduit à 10 998,67 euros, l’indu de 148, 70 euros correspondant à l’anomalie ayant trait au non respect de l’article 23 de la NGAP concernant l’assuré M. [W] [E] ayant été annulé par la commission.

Sur les doubles facturations concernant Mesdames [L] et [X] [G]

Il résulte du tableau produit par la caisse en annexe 2 que l’intéressée indique qu’il s’agit d’une erreur de logiciel et que les soins sont imputables à Monsieur [B].

Le tribunal a rejeté ces anomalies au motif que la caisse ne prouve pas ce qu’elle avance, les factures litigieuses n’étant pas produites.

L’intéressée ne développant aucun moyen de fond devant la cour concernant ces indus , il doit être admis qu’elle fait sienne la motivation du tribunal qui les a rejetés.

Il en résulte qu’elle ne conteste pas l’existence d’une double facturation et n’apporte pas la preuve de ce que l’erreur serait imputable à M. [B].

Il s’ensuit que l’indu de 395,21 euros ( assurée [X] [G] ) et de 146 euros ( assurée [L]), soit 541,20 euros au total est justifié au vu du tableau joint à la notification d’indu ( annexe n°5) décrit ci-dessus.

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant Madame M. [N]

Pours des soins infirmiers 1fois par jour pour sondage urinaire, évacuation des selles et contrôle cutané , l’intéressée a reconnu dans ses conclusions de première instance avoir appliqué la cotation suivante : 2 AMI3 2AIS3 et 1AMI3 .

Le médecin conseil de la caisse a confirmé que cette cotation est erronée, la cotation retenue étant AMI3+AMI3/2.

Si l’intéressée le conteste, elle ne verse aucun élément probant à l’appui de sa contestation venant établir que les cotations retenues par la caisse ne seraient pas conformes à la NGAP.

L’indu critiqué de 3 159, 31euros retenu par le tribunal est confirmé.

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant Madame [K] [J]

La caisse reproche à l’intéressée d’avoir appliquer une cotation erronée pour une prescription médicale du 3 septembre 2015 du docteur [H] et d’avoir ajouté la mention « 1 passage avant 8 heures »..

L’intéressée ne conteste pas avoir facturé1 AIS3, alors qu’aucune séance AIS 3 n’a été prescrite, la prescription médicale produite en pièce n° 8 par la caisse visant un contrôle de traitement , lequel justifie 1 AMI1.

Le docteur [H] a, par ailleurs confirmé ne pas être l’auteur de la mention « 1 passage avant 8 heures ».( pièces 8 et 9 de la caisse)

Dès lors les indus de 854, 40 euros + 701,20 euros= 1555, 60 euros sont confirmés.

Sur le non respect de la NGAP 1ère partie- article 23 concernant madame [K] [J]

Il résulte de cet article que lorsqu’un infirmier réalise un acte unique de cotation AMI1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique ( MAU).

La caisse indique que Madame [U] a facturé l’acte MCI au lieu de MAU.

Aucune observation n’a été faite par Madame [U] contre cette anomalie relevée par la caisse et elle n’en formule pas davantage devant la cour de sorte que l’indu sur ce point de 649,70 euros est admis.

Sur la facturation non conforme à la prescription médicale concernant Monsieur [W] [E]

La caisse reproche à l’intéressée d’avoir facturé des soins de toilette alors que la prescription médicale ne concerne que la délivrance de médicaments.

Madame [U] fait observer qu’en plus du pilulier , il y avait également des actes relevant de la séance de soins infirmiers et indique que sur la prescription est indiquée : séance de soins.Elle produit à ce titre une prescription du 10 novembre 2015 ( sa pièce n°3 )mentionnant «  renouvellement des soins infirmiers pour une durée de 6 mois, distribution de médicaments et surveillance des constantes, matin, midi et dimanche inclus  » et une attestation du médecin prescripteur, le docteur [O] du 12 mars 2019 , qui certifie qu’il a, le 16 avril 2015 prescrit des soins infirmiers 2 fois par jour , matin et soir, y compris les jours fériés, avec un premier passage avant 8 heures avec surveillance de la tension artérielle, distribution des médicaments, surveillance et mise en place de l’oxygénothérapie pour une durée de six mois.

La prescription médicale produite par Madame [U] pour justifier de sa facturation n’est pas celle en cause , laquelle est antérieure ( ( cf tableau récapitulatif ‘ annexe 5 de la caisse). L’attestation du médecin prescripteur du 12 mars 2019 n’apparaît pas probante, une attestation du 16 9 2016 qu’il a remise à la caisse venant la contredire ( cf annexe 10 de la caisse.)

Au vu de ces éléments, l’indu concernant M. [E] de 937,20 euros est confirmé.

Sur le non respect de l’article 14 de la NGAP concernant Monsieur [W] [E]

.

Il résulte de l’article 14 de la NGAP que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

La prescription du 10 novembre 2015 qui es produite par l’appelante ( pièce n°3 de l’appelante) n’est pas la prescription en cause, laquelle est antérieure.L’attestation du médecin prescripteur du 12 mars 2019 n’apparaît pas probante, une attestation du 16 9 2016 qu’il a remise à la caisse venant la contredire ( cf annexe 10 de la caisse.)

L’indu de 720, 65 euros est maintenu.

Sur le non respect de l’article 23 de la NGAP concernant l’assuré Monsieur [W] [E]

L’indu de 148,70 euros a été annulé par la commission de recours amiable.

Sur la falsification de la prescription médicale concernant Madame [T] [P]

La prescription médicale du du docteur [R] du 8 octobre 2015 comporte la mention « 1X avant 8 H00 » qui a été rajouté ce que l’intéressée ne conteste pas, exposant que le rajout a été fait à la demande du médecin, ce qui n’est ni justifié, ni ne constitue une contestation recevable

L’indu de 327,15 euros est justifié.

Sur la facturation concernant madame [X] [G]

La prescription médicale du médecin prescripteur, remplaçant du docteur [C] du 15 mai 2015 comporte la mention « avant 8 H ». Si le docteur [C], médecin traitant de l’assurée a , lors de son audition par l’agent enquêteur de la caisse, indiqué que ces soins peuvent être réalisés en journée, l’indu de 293, 20 euros est cependant rejeté car conforme à la prescription médicale, la fraude n’étant pas alléguée.

Surle non respect de la NGAP 1ère partie- article 23 concernant Madame [F] [L] et Madame [D] [N]

Ainsi que rappelé ci-dessus, il résulte de cet article que lorsqu’un infirmier réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique ( MAU)

La caisse indique que Madame [U] a facturé l’acte MCI au lieu de MAU.Il est indiqué sur le tableau annexé au relevé des constatations ( annexe n°2) que l’intéressée reconnaît l’erreur de facturation.

Aucune contestation n’est apportée sur ce point par Madame [U] à hauteur d’appel,

Les indus de 1365 euros ( Mme [N]) et de 50 euros ( Mme [L]) sont confirmés.

********************

En définitive, l’indu retenu s’élève à la somme totale de 10 705,47 euros dont 1321, 55 euros relevant de la fraude.

Sur la procédure de pénalité et la pénalité financière

Sur la procédure

Madame [M] [U] [Z] soulève l’irrégularité de la procédure de pénalité financière aux motifs :

– de l’engagement de cette procédure préalablement à la procédure d’indu  alors qu’une procédure de pénalité ne peut intervenir que lorsque le montant des indus est définitif;

– du défaut de saisine du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie( UNCAM) d’une demande d’avis conforme conformément à l’article R 147-2-1 du code de la sécurité sociale sanctionnée par le fait que la procédure est réputée abandonnée ;

– de l’absence de preuve d’une fraude manifeste , faute d’établir une intention malveillante de la part de la requérante, la sanction administrative ne pouvant se justifier que si les éléments constitutifs des délits d’escroquerie ou de faux sont remplies.

La CPAM de Moselle fait valoir qu’elle a réceptionné l’avis de la commission des pénalités, le 30 mai 2017, procéder à la saisine pour avis conforme du Directeur général de l’UNCAM, le 1 er juin 2017 lequel lui a dressé un avis conforme le 14 juin 2017. Elle indique en justifier par la fiche de synthèse de son logiciel OG3S ( Outil de Gestion des Signalements et de Suivi des Suites contentieuses).

Elle expose que le caractère intentionnel des anomalies relevées est établi concernant les faits de surcharge et de falsification des prescriptions médicale .Elle souligne que Madame [M] [U] [Z] a reconnu avoir modifié des prescriptions médicales et qu’elle ne rapporte pas la preuve d’une quelconque prétendue autorisation des médecins prescripteurs. Elle demande que la pénalité qui a été réduite par le tribunal soit rétablie à hauteur de la somme de 8092,63 euros qu’elle réclame.

********************

Il a déjà été relevé précédemment qu’aucune irrégularité ne résulte de l’engagement de la procédure de pénalités, le 20 mars 2017, sur la base des anomalies de facturation constatées dont le détail a été porté à la connaissance de l’intéressée et de la notification d’une pénalité financière, le 28 juin 2017 avant celle de l’indu , le 29 juin 2017.

Le rappel du déroulement de ces deux procédures distinctes démontre par ailleurs, que la procédure de recouvrement de la pénalité a été interrompue par la contestation par Madame [M] [U] de l’indu devant la commission de recours amiable suivie de son recours contentieux devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

La procédure de pénalité n’était pas prématurée.Aucun recouvrement de la pénalité prononcée le 28 juin 2017 n’est intervenue, les procédures de pénalité et d’indu ayant fait l’objet de recours contentieux.

Le contradictoire propre à la procédure de pénalité a été respecté et madame [M] [U] [Z] ne conteste pas:

– qu’elle a été informée le 20 mars 2017 de sa possibilité de présenter des observations , de prendre rendez-vous pour consulter l’ensemble des pièces du dossier et de se faire assister lors de cet entretien par une personne de son choix, qu’elle a mandaté Maître Danjard , avocat à [Localité 5] qui a fait des observations écrites, le 20 avril 2017 .

– que le directeur de la CPAM de Moselle a saisi , le 2 mai 2017, la commission des pénalités pour avis et qu’elle a été avisée de la date de la réunion de la commission, le 17 mai 2017 , de la possibilité de s’y présenter et de l’avis rendu.

Les droits de la défense ont, par conséquent été respectés.

La caisse justifie, par ailleurs, de la saisine du Directeur Général de l’UNCAM, d’une demande d’avis conforme, conformément au III de l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale par les mentions reprises sur la fiche de synthèse de son logiciel, de laquelle il ressort que le directeur de la caisse a reçu l’avis de la commission des pénalités, le 30 mai 2017 , a saisi pour avis conforme le Directeur Général de l’UNCAM, le 1er juin 2017 qui lui a adressé son avis conforme, le 14 juin 2017.

Ces éléments fournis dans le cadre de la note en délibéré,l’ont été dans le respect du contradictoire.

Sur la pénalité financière

En vertu de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au moment de l’engagement de la procédure de pénalité, le 20 mars 2017, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours contre la pénalité, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Le III dudit article dispose que le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L 162-1-14-2 forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de la pénalité.

Les anomalies relevées, contestées, par l’intéressée ont été analysées ci-dessus.

Si madame [U] conteste la fraude pour les anomalies non conformes aux prescriptions médicales initiales ( falsifications et rajouts), elle ne conteste pas avoir modifié les prescriptions médicales, exposant que ces modifications ont été faites à la demande des médecins ce dont elle ne rapporte pas la preuve et est , en outre contredit par l’enquête diligentée par caisse ( pièce n° 15 de la CPAM) et qui ne constitue , en tout état de cause pas une contestation recevable , la prescription médicale initiale étant intangible.

Ces modifications apportées aux prescriptions médicales initiales répondent à la qualification de fraude édictée par les articles R 147-11 et R 147-11-1 du code de la sécurité sociale.

Il est constant que les autres anomalies relevées ressortent de la procédure de pénalité pour faute au titre des articles R 147-8 et R 147-8-1 du code de la sécurité sociale.

Il n’est pas pas contesté que le calcul des pénalités effectué par la caisse est conforme aux dispositions précitées et correspond au maximum du calcul prévu.

La cour , au vu des indus qui ont été validés, soit 1321, 55 euros au titre des prescriptions médicales falsifiées et 9383,92 euros au titre du non respect de la NGAP , confirme la pénalité de 2 643,10 euros retenue par la caisse sur le fondement de l’article R1447-11 paragraphe 2 et fixe la pénalité pour faute au titre de l’article R 147-8 paragraphe 2 à 4691, 96 euros, soit un total 7335,06 euros.

Sur les frais et dépens

L’issue du litige conduit la cour à débouter Madame [U] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile et à la condamner aux dépens , ceux de première instance étant confirmés.

PAR CES MOTIFS

La cour,

INFIRME le jugement entrepris du pôle social du tribunal judiciaire de Metz du 19 mars 2021 en tant qu’il a condamné Madame [U] à payer au titre des indus 9 371,56 euros et 6 668,10 euros au titre de la pénalité financière.

Statuant à nouveau sur ces points,

CONDAMNE Madame [U] [Z] à payer à la CPAM de Moselle les sommes de :

– 10 705,47 euros au titre de l’indu avec les intérêts au taux légal à compter du présent arrêt

– 7335,06 euros à titre de pénalité financière avec les intérêts au taux légal à compter du présent arrêt.

CONFIRME le jugement entrepris pour le surplus sauf à préciser que les dépens de première instance mis à la charge de Madame [U] [Z] sont ceux dont les chefs sont nés postérieurement au 1er janvier 2019.

Y ajoutant,

DEBOUTE Madame [U] [Z] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

CONDAMNE Madame [U] [Z] aux dépens d’appel.

Le Greffier Le Président